Relevé de transaction : Organisations de services de santé (OSS)

Ministry of Health
Ministère de la Santé
For Ministry use only
Transaction Record :
Health Service
Organizations (HSO)
Réservé au ministère
Relevé de transaction :
Organisations de services
de santé (OSS)
A – Enrollee Information/Renseignements sur l’auteur(e) de la demande
Health Number/No de carte Santé
14
Ver. cd.
Cd. ver.
Birthdate/Date de naissance
dd/jj
yyyy/aaaa
mm/mm
22
Sex/Sexe
M–F
30
Surname/Nom de famille
31
Given name/Prénom
47
Medical record no.
Numéro du dossier médical
57
Mailing address/Adresse postale
Apt. no./No d’app. City/Ville
Province
Postal Code/Code postal
66
89
111
115
93
B – For office use only/Réservé au bureau
121
Transaction codes
Codes de transaction
02
ENROL
Termination reason (circle one only) 136
A
Motif de la radiation
no match
(n’encercler qu’une réponse)
pas de corresp.
Changes/corrections
Changements/corrections
03
TERM
6
deceased
décédé(e)
04
CORR
07
HN-C
HSO no.
No OSS
123
7
8
moved from area
at patient’s request
a quitté la région sur demande du/de la patient(e)
Effective date
Date d’entrée en vigueur
dd/jj mm/mm
yyyy/aaaa
126
Z
other
autre
Sign. cd.
Cd. sign.
134
Origin
Origine
135
P
per criteria for outside services
utilisation abusive de services
extérieurs
Ver. cd.
Cd. ver.
176
New Health Number
Nouveau no de carte Santé
166
Section C – Patient Consent
Partie C – Consentement du / de la patient(e)
I hereby authorise the Ministry of Health to disclose to the HSO, at its request, my
name and address as they appear in the MInistry’s records. I also authorise the
Ministry of Health to disclose to the HSO the fact that I have received an insured
health service during my period of enrolment in the HSO (whether or not the service
was provided by or through the HSO’s providers). That disclosure will not identify the
service I received, the diagnosis or the provider.
J’autorise par la présente le ministère de la Santé à divulguer à l’OSS, à la
demande de cette dernière, mes nom et adresse tels qu’ils figurent dans les
dossiers du ministère. J’autorise également le ministère de la Santé à divulguer à
l’OSS le fait que j’ai reçu un service de santé assuré pendant ma période
d’adhésion à l’OSS (que ce service ait été ou non dispensé directement par des
fournisseurs de l’OSS ou par leur intermédiaire). Toutefois ne seront divulgués ni le
type de service dispensé, ni le diagnostic posé, ni l’identité du fournisseur.
Date
Signature
Section D – Patient Refusal of Enrollment
Partie D – Refus d’adhésion du / de la patient(e)
Having received the HSO Information Sheet, I have decided not to enroll in the
HSO.
Par la présente, j’accuse réception de la feuille de renseignements sur les OSS et
choisis de ne pas devenir membre de l’OSS.
Date
Signature
Collection of the information on this form is necessary for the proper administration for the following lawfully authorized activity: the determination of the proper amounts to be paid under the Health Insurance Act for the provision of
insured services. For information about collection practices, contact the Program Co-ordinator, CHC/HSO Program, 4th Floor, 5700 Yonge Street, North York ON M2M 4K5; Telephone: (416) 327–7548
Les renseignements demandés dans cette formule sont nécessaires pour mener à bien l’activité suivante autorisée par la loi : le calcul des montants exacts à payer en vertu de la Loi sur l’assurance-santé lors de la prestation de
services assurés. Pour obtenir plus de précisions sur les pratiques de collecte des renseignements, veuillez communiquer avec le coordonnateur ou la coordonnatrice du Programme des CSC/OSS, 5700, rue Yonge, 4e étage,
North York ON M2M 4K5, téléphone : (416) 327–7548
0799–65 (99/02)*
7530–4187