CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPISTAXIS

Module 15 – Item 313
Item 313 : EPISTAXIS
Objectifs :
-Devant un épistaxis, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
-Apprécier les signes de gravité et le pronostic
-Argumenter les principes du traitement et de la surveillance
Les épistaxis représentent une des urgences le plus souvent rencontrées dans la pratique ORL
quotidienne.
Généralement bénignes, elles posent parfois des problèmes difficiles de traitement et peuvent
alors, par leur abondance ou leur répétition mettre en jeu le pronostic vital du malade.
Les méthodes thérapeutiques sont nombreuses et leurs indications seront fonction de la
gravité de l'épistaxis.
Les épistaxis peuvent par ailleurs être révélatrices d'un certain nombre d'affections dont il
faudra rechercher les signes.
PARTICULARITES ANATOMIQUES DES FOSSES NASALES
La muqueuse pituitaire, très richement vascularisée, est le siège de phénomènes vasomoteurs intenses déclenchés par un grand nombre de facteurs locaux ou généraux. La
disposition anatomique des artères des fosses nasales, dépend des deux systèmes carotidiens
interne et externe.
Il faut rappeler :
- d'une part, l'anastomose de l'artère ophtalmique, se continuant par l'artère nasale,
avec l'artère angulaire, branche terminale de l'artère faciale, réalisant ainsi une communication
entre les deux systèmes carotidiens externe et interne.
- d'autre part, l'importance de la tache vasculaire, région anastomotique formée par les
terminales de l'artère palatine antérieure, l'artère naso-palatine, l'artère de la sous-cloison et
l'artère ethmoïdale antérieure.
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MOYENS D'HEMOSTASE
L'arrêt d'un saignement dans la fosse nasale, peut se faire de deux façons : par
occlusion du vaisseau rompu ou par équilibration des pressions intranasales et
intravasculaires.
L'occlusion du vaisseau rompu peut être réalisée par :
- une ligature ou un clip ;
- la formation d'un thrombus à la suite d'une cautérisation, d'une coagulation
ou de l'application de certains corps chimiques ou organiques ;
- par l'introduction d'une mèche ou d'une éponge hémostatique résorbable ;
- par la pression directe d'un doigt, d'un ballon ou d'une mèche plus ou moins
tassée en regard du vaisseau qui saigne.
L'équilibration des pressions intranasales et intravasculaires se produit en
transformant la fosse nasale en vase clos par occlusion de la choane en arrière et du vestibule
narinaire en avant. C'est le principe du tamponnement antérieur associé à un tamponnement
postérieur (choanal ou nasal postérieur), voire naso-pharyngien en cas d'épistaxis bilatérale.
C'est également une équilibration des pressions que crééent les sondes à double
ballonnet.
1° Les petits moyens
L'hémostase locale est souvent suffisante et fait appel :
- à la simple compression digitale exercée sur l'aile narinaire ;
- au tamponnement vestibulaire : une mèche grasse (Tulle gras®) résorbable
(Surgicel®) ou à base d'alginate de calcium (Coalgan®), est tassée dans le vestibule nasal de
façon uni ou bilatérale ;
- aux cautérisations chimiques : au nitrate d'argent ou à l'acide chromique.
Cette technique consiste à appliquer sur la muqueuse nasale, un stylet porteur d'une perle de
nitrate d'argent. Il ne faut jamais procéder à une cautérisation en période hémorragique car la
présence de sang empêche d'une part d'obtenir une concentration suffisante du produit et
favorise d'autre part la diffusion de ce dernier dans la fosse nasale. Des effets secondaires
rares, liés à l'application de nitrate d'argent, ont été rapportés : brûlures, sévères réactions
cutanéo-muqueuses localisées , ou persistance d'un tatouage brunâtre au niveau de la tache
vasculaire ;
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- à l'électro-coagulation mono ou bipolaire si le vaisseau responsable est bien
visualisé et isolé.
2° Le tamponnement antérieur
Bien réalisé, son action porte sur les trois quarts antérieurs de la fosse nasale. A l'aide
d'une pince de Lubet-Barbon ou de Politzer, une mèche est introduite dans la fosse nasale et
tassée d'arrière en avant. Le tamponnement peut être simple (fig.1a) ou bloqué (fig.1b),
lorsque l'extrêmité distale de la mèche est rappelée à l'extérieur de la fosse nasale par un fil
tendu en fin de méchage.
Le matériel utilisé est variable :
- mèche grasse (tulle gras ®) ;
- mèche résorbable (Sorbacel ®, Surgicel ®) ;
- mèche à base d'alginate de calcium (Algostéril mèche ®) ;
- tampon de Mérocel ® : la mise en place d'un Mérocel® qui s'expand après
humidification est peu traumatisante pour la muqueuse et peut être mise en place par des
médecins non expérimentés. Ce tamponnement présente un taux de 91,5 % d'efficacité dans le
contrôle des épistaxis de moyenne abondance.
3° Les sondes à double ballonnet
Elles sont indiquées dans le traitement des épistaxis postérieures en première
intention. La sonde est introduite dans la fosse nasale après anesthésie locale et mouchage,
puis le ballonnet postérieur est modérément gonglé à l'air. Il est ensuite attiré vers l'avant et
bloqué dans la choane. Le ballonnet antérieur est ensuite ajusté et gonflé à l'air dans le
vestibule narinaire et non dans la fosse nasale (figure 2). Certains auteurs proposent d'enduire
les ballonnets de Vaseline®, ce qui favoriserait leur mise en place sans altérer leur qualité
hémostastique ou leur résistance.
4° Le tamponnement postérieur
Il peut s'imposer dans certaines épistaxis postérieures abondantes, résistantes à la mise
en place de sondes à ballonnets et en l'absence d'un centre de radiologie rompu aux méthodes
d'artériographie et d'embolisation.
Son action porte sur l'ensemble de la fosse nasale. Il peut être choanal, nasal
postérieur ou naso-pharyngien. Sa mise en place est indiquée dans la figure 3. C'est un acte
douloureux, traumatisant, qui nécessite le plus souvent une anesthésie générale. Ce
tamponnement ne doit pas être laissé en place plus de 48 heures. Une couverture antibiotique
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est de mise. Les tamponnements peuvent entraîner au niveau des zones comprimées, des
nécroses muqueuses, notamment au niveau de la partie postérieure du septum nasal, au niveau
du cavum et au niveau de la partie postérieure du voile du palais où des perforations ont
d'ailleurs été décrites.
5° Les ligatures artértielles
-
Ligature des artères ethmoïdales antérieures et postérieures
Elles s'adressent aux épistaxis, le plus souvent d'origine traumatique, siégeant
au-dessus du bord libre du cornet moyen. L'incision cutanée est curviligne débutant dans la
racine du sourcil et se prolongeant dans la région paralatéro-nasale. Le périoste est ruginé, le
ligament palpébral interne disséqué. L'artère ethmoïdale antérieure est située environ à 2 cm
du rebord orbitaire interne et le pédicule ethmoïdal postérieur à environ 1,5 cm de ce dernier.
Les artères ethmoïdales antérieures ou postérieures peuvent être clipées ou coagulées à la
pince bipolaire.
-
Ligature de l'artère sphéno-palatine
Elle est réalisé sous contrôle optique et s'adresse aux épistaxis postérieures.
Après repérage de la lame verticale du palatin au niveau de la queue du cornet moyen, une
incision muqueuse verticale est réalisée. Le lambeau muqueux est décollé en sous-périosté,
jusqu'à la découverte du trou sphéno-palatin. Les branches de l'artère sphéno-palatine sont
soigneusement repérées et clipées ou coagulées à la pince bipolaire.
- La ligature de l'artère maxillaire interne par voie transantrale est devenue
d'indication exceptionnelle.
6° L'embolisation sélective
Après cathétérisme sélectif des branches du système carotidien externe, on injecte des
particules résorbables sous contrôle scopique. L'embolisation doit souvent être réalisée de
façon bilatérale. Elle permet de mettre en évidence une éventuelle malformation vasculaire
des fosses nasales.
Lorsque ce geste est réalisé chez un patient méché, les mèches doivent être retirées
après ce geste pour apprécier l'efficacité de l'embolisation. Cette technique ne se conçoit que
dans des centres rompus aux méthodes de radiologie interventionnelle.
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Tous ces gestes à visée hémostatique doivent être mis en oeuvre successivement en
fonction de la localisation et de l'abondance de l'hémorragie.
CONDUITE A TENIR PRATIQUE
La conduite à tenir devant une épistaxis, dépend de son abondance et de sa cause. En
fait, il est relativement difficile d'apprécier correctement la déperdition sanguine avant
l'obtention des résultats de l'hémogramme. De même, la recherche d'une cause locale sera
plus aisée à distance de l'épisode hémorragique. On peut donc schématiquement distinguer
des épistaxis bénigne et des épistaxis graves.
1° Les épistaxis bénignes
L'hémorragie est survenue de façon inopinée, sans cause apparente et le plus souvent
unilatérale. L'état général du patient est satisfaisant et il n'existe aucun signe alarmant de
spoliation sanguine (tension artérielle normale, pouls régulier). La rhinoscopie antérieure
objective un saignement modéré mais persistant. L'examen de l'oro-pharynx confirme
l'absence d'écoulement postérieur.
Il s'agit le plus souvent d'une hémorragie en provenance de la tache vasculaire.
Après mouchage des caillots qui obstruent les cavités nasales et perennisent le
saignement, on réalise une pulvérisation de Xylocaïne naphazolinée® à 5 %. Ce geste peut
diminuer ou tarir le saignement, ce qui facilite les gestes d'hémostase ultérieurs :
-
simple compression locale ;
tamponnement vestibulaire ;
tamponnement antérieur.
Toute cautérisation chimique ou électrique doit être évitée. A distance de l'épisode
hémorragique, il est nécessaire de réaliser une endoscopie nasale à la recherche d'une cause
locale. Une coagulation ou une cautérisation du vaisseau responsable (s'il est visible et
accessible) peut être effectuée.
Lors du déméchage, en général laissé en place pendant 48 heures, il est nécessaire
d'appliquer une pommade hémostatique (pommade HEC®) au niveau de la fosse nasale afin
d'éviter une possible récidive dont le malade doit être prévenu.
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2° Epistaxis graves
Les épistaxis peuvent être graves par leur répétition ou par leur abondance.
En effet, la persistance du saignement malgré la mise en place de moyens simples
déjà énoncés, la récidive après déméchage, ou le saignement d'emblée important, impose une
hospitalisation.
Le malade est placé en décubitus dorsal, en position semi assise. Il faut apprécier le
retentissement de l'hémorragie sur l'état général :
- par la clinique : faciès, pouls, tension artérielle ;
- par la biologie : groupage, hémogramme, bilan d'hémostase.
Une thérapeutique sédative est parfois nécessaire chez ces patients anxieux, agités. La
mise en place d'une voie veineuse est systématique.
Un interrogatoire rapide, précise :
- les antécédents pathologiques, notamment hypertension artérielle ;
- la notion de prise médicamenteuse (anticoagulant, acide acétylsalicylique) ;
- la notion d'épistaxis antérieures éventuelles.
L'examen local montre la plus souvent une épistaxis bilatérale mais surtout
postérieure.
A côté des manoeuvres de mouchage et de pulvérisation de vaso-constricteur, certains
auteurs ont proposé dans les épistaxis postérieures une irrigation nasale à l'aide d'eau chaude à
50°. A côté de l'effet mécanique d'élimination des caillots, l'eau chaude possèderait un effet
hémostatique propre, en créant un oedème muqueux rétrécissant la filière aérienne nasale.
Différentes méthodes hémostatiques peuvent être ensuite utilisées avec au premier
rang, la mise en place d'une sonde à double ballonnet. Cette sonde sera laissée en place au
minimum 48 heures.
A l'ablation de la sonde, deux éventualités peuvent se produire:
- ou bien l'hémostase est réalisée, ce qui est le cas le plus fréquent . La sortie
du patient est alors possible après contrôle de sa numération sanguine. A distance de cet
épisode, une endoscopie nasale sera pratiquée à la recherche d'une étiologie.
- ou bien l'hémorragie reprend : une sonde à ballonnet est à nouveau mise en
place pour 48 heures. Ce n'est que devant l'échec de ce nouveau traitement qu'on aura recours,
soit aux ligatures vasculaires, soit à l'artériographie avec embolisation.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES PARTICULIERES
1° Epistaxis post-traumatiques
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- Dans les traumatismes de la base du crâne, des cas d'épistaxis en rapport
avec une blessure de l'artère carotide interne ont été décrites. L'artériographie avec
embolisation fait le diagnostic et le traitement. Ces épistaxis posent le problème de leur
abondance, souvent cataclysmique entraînant le décès du patient. Le traitement fait
actuellement appel aux techniques de radiologie interventionnelle avec mise en place d'un
ballonnet en regard de la zone à l'origine de l'hémorragie. Un méchage serré des fosses
nasales et du cavum peut permettre le transfert du patient dans un centre spécialisé.
- Les épistaxis par blessure des artères ethmoïdales antérieures et postérieures
surviennent le plus souvent au cours des fractures des os propres du nez, des traumatismes
maxillo-faciaux ou au décours d'interventions sur la pyramide nasale.
Outre les circonstances de survenue, ces épistaxis sont caractérisées par leur
topographie antérieure et leurs récidives fréquentes malgré divers tamponnement. La ligature
et la coagulation de l'artère ethmoïdale antérieure par abord direct externe, constitue le
traitement.
- Les épistaxis survenant au décours d'une intervention rhino-sinusienne,
préférentiellement au déméchage ou à partir du 8ème jour (à partir de la chute d'escarre), sont
le plus souvent en rapport avec une blessure de l'artère sphéno-palatine ou d'une de ses
branches. La turbinectomie inférieure, la méatotomie moyenne ou la résection de la queue du
cornet moyen lors d'une ethmoïdectomie, sont les interventions les plus pourvoyeuses
d'épistaxis. Elles imposent un tamponnement localisé dans la région du trou sphéno-palatin ou
bien une coagulation bipolaire sélective du vaisseau en cause par voie endonasale
endoscopique. Dans de rares cas, l'épistaxis ne peut être jugulée par ces moyens, et impose
une artériographie avec embolisation sélective.
2° Epistaxis à l'occasion d'une poussée hypertensive
Rapporter une épistaxis à une étiologie hypertensive n'est pas toujours facile. En effet,
une élévation de la tension artérielle coexiste souvent avec l'épisode de saignement. Parfois,
l'épistaxis peut être révélatrice de la maladie hypertensive ou secondaire à une inadaptation du
traitement, ou à une mauvaise adhérence du patient à ce dernier.
Les médicaments le plus souvent utilisés dans le traitement de la crise hypertensive le
sont par voie orale (Loxen 20®) ou sublinguale (Adalate 10®, Lopril 50®). Il faut cependant
souligner qu'aucun de ces médicaments n'a l'AMM dans cette indication.
Il faut donc avoir recours :
- en ambulatoire, aux thérapeutiques par voie intramusculaire (Catapressan
IM®, 1 ampoule éventuellement répétée) ;
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- en hospitalisation si la poussée est sévère ou si elle ne cède pas aux
thérapeutiques précédentes. La voie intraveineuse est alors utilisée, le plus souvent à la
seringue électrique (Loxen ®, 2 à 5 mg par heure ; Eupressyl ® 9 à 30 mg/heure).
3° Epistaxis au cours des hémopathies ou des troubles de la coagulation
La perturbation d'un des trois temps de l'hémostase peut être responsable
d'hémorragies nasales. La muqueuse saigne en nappes. L'hémorragie est spontanée ou
provoquée par le moindre contact. Si le traitement local apporte une amélioration, seul le
traitement du trouble de l'hémostase peut assurer la guérison.
Le tamponnement classique doit être évité en raison du risque hémorragique quasi
inévitable lors du déméchage. Il faut lui préférer le tamponnement par matériel résorbable ou
par sonde à ballonnet. Les cautérisations seront formellement proscrites. Des traitements
substitutifs seront souvent associés en fonction de la pathologie (PPSB pour l'hémophilie B,
plasma frais pour l'hémophilie A, concentré plaquettaire en cas de thrombopénie).
L'éducation des patients sous anticoagulants permet le plus souvent de prévenir la
survenue de ces épistaxis et surtout d'éviter des gestes intempestifs iatrogènes.
4° Epistaxis au cours de la maladie de Rendu-Osler
Le traitement d'urgence de l'épistaxis, dans le cadre de la maladie de Rendu-Osler, fait
appel aux moyens classiques déjà envisagés. Comme lors des hémopathies ou des troubles de
la coagulation, il faut éviter toute manoeuvre traumatique susceptible de provoquer un
saignement. On préfèrera les matériels résorbables, et les sondes à double ballonnet.
Les traitements préventifs sont variés et plus ou moins complexes. Le nombre des
techniques proposées rend compte de l'insuffisance de chacune. Les cautérisations ne
s'adressent qu'aux formes mineures. Les gestes par laser Yag, argon ou KTP, donnent des
résultats intéressants mais nécessitent d'être répétés. Les injections sous et intramuqueuses à
l'aide de colle biologique ou mieux, d'Ethibloc ®, présentent des avantages certains, mais les
résultats sont temporaires. L'artériographie avec embolisation sélective est à réserver aux
épistaxis graves. La dermoplastie nasale et la curiethérapie de contact ne sont plus guère
utilisées. Enfin, la fermeture bilatérale des fosses nasales, initialement décrite par Young,
supprime tout saignement. Elle est à réserver aux patients présentant des épistaxis
récidivantes graves, mal tolérées, en échec des traitements précédents.
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Figure 1 : tamponnement antérieur (d'après Pialoux et al.)
Figure 1a : tamponnement antérieur simple
Figure 1b : tamponnement antérieur bloqué
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Figure 2 : sonde à double ballonnet
Figure 3 : tamponnement postérieur (d'après Pialoux et al.)
A : une sonde de Nélaton est introduite par la narine; elle est retirée à l'aide d'une pince par la
bouche.
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B : le tampon est fixé à l'extrémité de la sonde (fil 1); le fil 2 sert de rappel.
C : la sonde est retirée; le tampon est guidé derrière le voile du palais.
D : un tamponnement antérieur est réalisé; le fil de traction est noué sur une compresse pliée à
l'orifice narinaire; le fil de rappel est fixé à la joue par du sparadrap.
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