Fiche d`inscription cours collectifs 2016-2017
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Fiche d`inscription cours collectifs 2016-2017
Modalités d’inscription (Réservé à l’administration) Fiche d’inscription remplie, datée et signée. Règlement intérieur daté et signé. Certificat médical de moins de 3 mois, attestant de l’aptitude de l’abonné. Attestation d’assurance responsabilité civile et accidents corporels prenant en charge les dommages encourus ou causés par l’abonné. Règlement intégral des cours par chèque (à l’ordre de « Les Amis de la Bougeotte »), Nombre de chèque(s) reçu : ………. Date encaissements et montants : Septembre : ………………..€ Octobre : ……..…….€ Novembre : ………………..€ Décembre : …………..€ espèces : ………………………. € chèque-vacances acceptés pour un coupon-sport maximum chèques CAF-MSA de 50 % du total. chèques jeunes 53 et pass’ culture sport Ticket ………… x ………….…… € = ……………… € Tarifs 2016 – 2017 Pour 1 personne (adulte) Choisissez votre forfait Pour les couples Enfant / ado / étudiant / Rsa * 1 cours / semaine 2 cours / semaine 3 cours / semaine HIP HOP (1 cours / semaine) Fiche d’inscription Cours collectifs 2016 - 2017 Adhésion annuelle association obligatoire (5 euros / pers) Association « Les Amis de La Bougeotte » - N° Siret : 812 757 102 Abonné (+18 ans) Abonné (-18 ans) Nom : ____________________________________________ Nom : __________________________________________ Prénom : __________________________________________ Prénom : __________________________________________ Date de naissance : _______/_______/__________ Date de naissance : _______/_______/__________ Adresse : ____________________________________________________________ Email : _________________________________@_______________________ Code Postal : ___/___/___ /___/___/ Tel : _____/_____/_____ /_____/_____ Commune :__________________________ Email : _________________________________@_______________________ Représentant légal Tel : _____/_____/_____ /_____/_____ Nom : __________________________________________ Vous êtes : Actif Etudiant Retraité Prénom : __________________________________________ Autre : Adresse : _____________________________________________________________ Si actif, profession : Société : Code Postal : ___/___/___ /___/___/ Discipline(s) Salsa Cubaine (choisir) Bachata Kizomba Flamenco Danse Orientale Danse Théâtre Hip – hop Breakdance Hip – hop debout Latino Artistique Reggaeton Email : _________________________________@_______________________ Tel : _____/_____/_____ /_____/_____ Discipline(s) Streetdance New style K-pop Je, soussigné _________________________________ , reconnais avoir pris connaissance des modalités d’inscription et du règlement intérieur ; et déclare y adhérer sans restriction, ni réserve. Fait à Laval, le ________________ en deux exemplaires, dont un remis à l’abonné(e). L’abonné(e) Commune :__________________________ La présidente, pour l’association « Les Amis de la Bougeotte » Hip Hop (8-11 ans) Hip Hop (choisir) Reggaeton Streetdance Hip hop debout (8-11 ans) Flamenco Danse orientale Hip hop debout (12-16 ans) Je, soussigné (le représentant légal), ________________________________ , reconnais avoir pris connaissance des modalités d’inscription et du règlement intérieur ; et déclare y adhérer sans restriction, ni réserve. Fait à Laval, le ____________ en deux exemplaires, dont un remis au représentant légal. Le représentant légal La présidente, pour l’association « Les Amis de la Bougeotte »