fiche d`inscription foot sochaux - Espace Haut Sundgau

FICHE D’INSCRIPTION FOOT SOCHAUX
Nom et prénom de l’enfant ....................................................................................................
Date de naissance...................................................................................................................
Nom et prénom du responsable de l’enfant ...........................................................................
Adresse ..................................................................................................................................
Code postal……………………..
Commune ............................................................
N° téléphone privé ___/___/___/___/___ professionnel ___/___/___/___/___ mobile 06/___/___/___/__
Adresse mail : _____________________________ @ ________________________ .fr
dégage l’association de toute responsabilité en cas d’accident qui surviendrait en dehors des horaires donnés par
l’association
autorise le responsable de l’activité à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions urgentes
m’engage à rembourser les sommes avancées par l’association pour le règlement des frais médicaux et pharmaceutiques
autorise mon enfant à prendre place dans un des véhicules (mini-bus) de l’association dans le cadre du déplacement
jusqu’au Stade Bonal de Sochaux
autorise l’association à prendre des photos pouvant servir à des parutions publicitaires ou paraître sur le site internet de
l’association.
Sochaux / Bordeaux
Sochaux /Monaco
Sochaux / Valenciennes
Sochaux / Le Mans
Sochaux / Lorient
Sochaux/ PSG
Sochaux / Lens
Sochaux / Nice
Sochaux / Grenoble
Sochaux / Rennes
Sochaux / Lille
Sochaux / Nancy
Sochaux / Lyon
Sochaux / Toulouse
Sochaux / OM
Sochaux / St Etienne
Sochaux / Boulogne
Sochaux / Montpellier
Sochaux / Auxerre
samedi 15 août 2009 à 19h
samedi 29 août 2009
samedi 19 septembre 2009
samedi 3 octobre 2009
samedi 24 octobre 2009
samedi 31 octobre 2009
samedi 7 novembre 2009
samedi 28 novembre 2009
samedi 12 décembre 2009
mercredi 23 décembre 2009
mercredi 20 janvier 2010
samedi 6 février 2010
samedi 20 février 2010
samedi 6 mars 2010
samedi 28 mars 2010
samedi 10 avril 2010
samedi 24 avril 2010
mercredi 5 mai 2010
samedi 15 mai 2010
15 €
11 €
8€
8€
8€
15 €
11 €
11 €
8€
11 €
11 €
8€
15 €
15 €
15 €
11 €
8€
8€
11 €
___________
Total à payer
ATTENTION : Les horaires et dates sont indiqués sous réserve de modifications.
Il vaut mieux faire une pré-réservation par téléphone pour être sûr d’avoir les places et éviter que ce soit complet quand la feuille
d’inscription arrive à l’association. Les « papas-conducteurs » sont les bienvenus !!
Le départ se fait place de l’église à Hirsingue 2h avant le début du match (pour les « grands »matchs) et 1h30 avant le début du
match (pour les autres). Le retour a lieu environ 3 heures après le début du match. Possibilité de ramassage à Heimersdorf, Bisel,
Seppois le Haut et Seppois le Bas.
chèque de……..€
Date : _____/_____/ 2008
espèces………..€
Signature :
Espace Culturel et Sportif du Haut-Sundgau 2, place de l’église 68560 HIRSINGUE
Tel / fax : 03 89 07 13 86
Email : [email protected] - site Internet : http : //espace.hautsundgau.free.fr/