Sport et pace-maker

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Sport et pace-maker
La pratique d’une activité sportive augmente chez les patients porteurs d’un pace-maker.
Cependant, l’implantation du boîtier doit tenir compte du type de sport pratiqué et des
risques encourus sur le fonctionnement du stimulateur. D’autre part, les tests d’effort permettent une programmation optimisée, mais restent encore peu utilisés.
Pr Hervé Douard (Hôpital cardiologique, Pessac)
E
voquer une activité
sportive, même de loisir, chez un patient “appareillé” pourrait paraître a
priori saugrenu : en effet
“l’image” d’un patient porteur d’un pace-maker évoque
plus un handicap cardiaque
limitant ou même, pour
beaucoup, représentant une
contre-indication à une activité physique et sportive.
Pourtant, outre le nombre
croissant des indications et
poses réalisées (voisin de
60 000 en 2004), elles
concernent une population
qui reste souvent active (recul de l’âge physiologique),
en raison de l’évolution des
comportements sociologiques… malgré des
troubles conductifs dégénératifs qui, eux, ne reculent pas ! Et surtout, il s’agit
parfois de sujets jeunes,
ayant pour handicap
unique un trouble conductif (BAV congénital), sans
anomalie structurale ou
alors corrigée (cardiopathie
congénitale opérée sans
contre-indication à certains
sports).
Le développement sur Internet des sites, forums,
tchats… (1) témoigne d’une
demande des patients ou de
leur entourage familial que
les cardiologues se doivent
La littérature internationale se contente souvent de contre-indiquer les sports à risque traumatique.
de préciser. La miniaturisation du matériel, la sophistication des algorithmes, le
développement des capteurs, ainsi que la fiabilité
des sondes implantées permettent une élévation chronotrope à l’effort adaptée,
quand celui-ci est autorisé.
Pourtant, si les Recommandations, Guidelines, Conférence de Consensus... sont
de plus en plus en vogue,
force est de constater que
dans ce domaine, la littérature internationale reste
limitée, se contentant sou-
vent de contre-indiquer les
sports à risque traumatique
(sports de contact, arts martiaux, sports collectifs ou
sports à risques élevés de
chute…). L’appréhension
vise d’ailleurs plus un dommage sur les sondes que sur
les boîtiers extrêmement
résistants, malgré leur
miniaturisation, aux traumatismes. Les dernières
recommandations européennes ajoutent curieusement d’éviter également
les interférences électromagnétiques, mais on
cherche toujours dans quel
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sport ce risque peut réellement exister ?
Quelques cas cliniques rapportent cependant la possibilité d’une carrière sportive
de haut niveau chez des
patients appareillés en
équitation (2), hockey, volleyball et même football en
première division anglaise
(le boîtier - à l’époque un
simple VVIR - avait été implanté alors en position
dorsale pour éviter les traumatismes !). Une autre étude rapporte une certaine
appréhension des jeunes
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Le swing au golf favorise des microtraumatismes répétés.
sportifs appareillés vis-à-vis
du risque de traumatisme
de leur boîtier au cours de
leurs activités sportives.
Le type de sport pratiqué,
le type de cardiopathie
éventuellement associée au
trouble conductif et, surtout, le degré de dépendance constituent les
éléments conditionnant ou
non les autorisations de
pratique sportive même en
simple loisir, après optimisation de la programmation en laboratoire avec
l’aide des fonctions holter
intégrées du boîtier.
La pose d’un défibrillateur
pose des problèmes d’un
autre ordre, bien que celuici soit souvent associé à une
fonction de stimulation cardiaque. La pathologie qui
justifie la pose d’un défibrillateur contre-indique,
dans l’immense majorité
des cas, toute activité sportive, même de loisir. Pour-
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tant, l’actualité interpelle à
nouveau sur le “sport business”, après la pose d’un défibrillateur en sus-costal
chez un footballeur professionnel, pour lui permettre
de reprendre le très haut niveau. Une attitude jugée déraisonnable et d’éthique à
l’évidence douteuse par tout
cardiologue de bon sens.
> Particularités
de l’implantation
chez le sportif
Généralement, les boîtiers
sont implantés en sus-pectoral gauche pour les patients droitiers, afin de
minimiser les risques traumatiques répétés sur les
sondes par le bras le plus actif dans les mouvements de
la vie courante. C’est particulièrement vrai pour les
chasseurs… ou les pratiquants de tir, afin d’éviter les
traumatismes sur le boîtier
lors du mouvement de recul
du fusil ! La pose des sondes
24
par voie céphalique, quand
elle est possible, est préférable. En cas d’abord direct
de la sous-clavière, il vaut
mieux l’aborder en médioclaviculaire, à distance de
l’angle costo-claviculaire,
pour éviter les mouvements
de cisaillement répétés. Les
sondes doivent être solidement amarrées sur les olives
protectrices. L’enfouissement pectoral du boîtier
peut diminuer les risques
traumatiques, mais expose
à la détection de myopotentiels. La miniaturisation du
boîtier est tentante chez les
patients actifs à espérance
de vie accrue et sollicitant
peu leur capteur, mais impose des changements plus
rapprochés en raison d’une
plus courte longévité. Quant
à la préférence du revêtement des sondes en silicone
ou en polyuréthane, c’est
une affaire d’école. Le plus
important est d’utiliser des
sondes solides bipolaires, y
compris dans le ventricule,
pour favoriser une détection
adaptée (éviter le leurre par
des myopotentiels – Fig. 1),
voire une stimulation non ia-
trogène (entraînement musculaire pectoral…).
> Les sports
à risque
traumatique
Le risque traumatique sur
le boîtier semble plus théorique que réel, son revêtement obéissant à des
normes de résistance très
strictes (en mettant des
boîtiers explantés en caisson hyperbare, nous avions
observé cependant des déformations suspectes). Les
sondes sont par contre plus
à risque, essentiellement
dans leur trajet interne
lors du passage de la
veine sous-clavière dans
l’angle costo-claviculaire.
De nombreux sports y favorisent les microtraumatismes répétés ou plus
brutaux : service au tennis,
swing au golf, smash
au volley… Une rupture à
3 mois par cet effet guillotine a été rapportée chez
un joueur de softball de
23 ans (3). Des sondes un
peu trop tendues exposent
également à des ruptures
Figure 1 - Patient appareillé qui continuait à présenter des lipothymies
lors de sorties à vélo : une inhibition par des potentiels musculaires
est suspectée sur le tracé de surface légèrement artéfacté ; les marqueurs d’évènement enregistrés simultanément confirment que
non seulement la sonde auriculaire est leurrée (AT : atrial tachycardia), mais également la sonde ventriculaire (VS : ventricular sensing : - fausse - détection ventriculaire).
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au point d’ancrage sur les
tissus sous-cutanés. Chez
les enfants, la croissance
peut également entraîner
ce phénomène d’étirement.
> Les risques sur
le fonctionnement
du stimulateur
Outre le risque traumatique,
l’activité sportive génère des
modifications musculaires
périphériques et électrophysiologiques cardiaques
et parfois rythmiques, susceptibles de leurrer son fonctionnement. Par ordre de
fréquence, ce sont surtout
les contractions musculaires
- essentiellement isométriques de la partie supérieure du corps - qui peuvent
générer des myopotentiels
interprétés comme étant
d’origine myocardique. Elles
sont heureusement plus
rares à l’étage ventriculaire,
mais alors dramatiques si
le patient est totalement dépendant. Ce risque non uniquement théorique justifie
en soit l’éviction totale de
sports réalisés dans un environnement hostile où toute
pause deviendrait dramatique (plongée, escalade…).
La programmation de la détection
en
bipolaire
minimise en général ces
risques, en évitant des
chiffres de détection trop élevée (de 0,10 à 0,20 mV). L’effort en lui-même ne semble
pas modifier les seuils de stimulation (4), tout au moins
à distance de l’implantation, surtout depuis l’utilisation courante de sondes
à libération de stéroïdes.
Chez les sujets jeunes au sinus encore vigoureux, on
pourrait être tenté de minimiser le matériel en implantant un dispositif VDD
à sonde unique. C’est en fait
une mauvaise indication
pour la pratique du sport :
le retour veineux dilate
l’oreillette droite, la sonde
flottante éloigne le dipôle de
détection de la paroi. De
plus, les sportifs à tendance
très bradycarde se retrouvent avec un syndrome du
pace-maker (stimulation
ventriculaire et conduction
auriculaire rétrograde), malgré une fréquence cardiaque
d’entraînement au repos
programmée très basse.
Quant aux tentatives de
mode DDD à sonde unique
essayée par Biotronik il y a
quelques années, elles se
sont révélées catastrophiques à l’effort. Reste la
gestion des arythmies, souvent inhérentes à la cardiopathie sous-jacente, mais
favorisées par les catécholamines et l’effort : la
plupart des pace-maker
modernes discriminent en
général des élévations chronotropes physiologiques et
pathologiques, quels que
soient les algorithmes protecteurs. Les tachycardies
électroniques favorisées par
les extrasystoles d’effort sont
plus facilement encore gérées par les Softs des boîtiers
modernes (à condition de
programmer leur fonctionnement, non toujours ouvert systématiquement lors
de l’implantation). Attention,
cependant, aux replis abusifs, liés à des algorithmes de
protection trop rigoureux,
notamment sur des efforts
réalisés lors de sports
abrupts.
En pratique, cependant, les
gênes et limitations ressen-
P da ns PRAPV
Figure 2 - Chute brutale de la fréquence cardiaque au cours de
l’effort ; les trois petites flèches montrent le comportement en
Lucciani Wenckebach avant la non-détection d’une onde P qui
L’escalade est contre-indiquée.
"entre" dans la PRAPV.
25
ties par les patients sont essentiellement liées à une
programmation non-optimisée du boîtier. Les tests
en laboratoire d’épreuves
d’effort restent essentiels,
malgré le développement
des fonctions holter intégrées, certes de plus en plus
performantes, mais souvent
opaques à la relecture, surtout pour les cardiologues
non-stimulistes.
> Programmation
des pace-maker
chez les sportifs
L’expérience des tests d’effort chez les sujets implantés, même parfois âgés et
peu actifs, montre la sousutilisation de cet outil pourtant indispensable à une
programmation optimisée.
C’est d’autant plus vrai lorsqu’il s’agit de sujets actifs et
a fortiori sportifs. En pratique, il faut attendre la stabilisation des sondes (et des
seuils) après une primoimplantation. En général,
1 ou 2 mois plus tard, lors
d’une consultation appréciant également la bonne cicatrisation et la stabilisation
locale du boîtier, l’interrogation du pace-maker
permet de vérifier les éventuelles anomalies enregistrées sur les holter intégrés
et de mesurer les seuils de
détection et de stimulation
au repos. La fréquence cardiaque de repos doit être généralement programmée
plus basse chez les sportifs.
La programmation d’un
hystérésis de fréquence cardiaque et l’ouverture d’un
cycle nycthéméral de fré-
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quence augmentent la longévité des boîtiers. Mais
souvent, et ce d’autant plus
qu’il s’agit de sportifs, le test
d’effort permet d’optimiser
la programmation : très souvent, la fréquence cardiaque
maximale programmée est
insuffisante, qu’elle soit
spontanée ou induite par le
capteur. Elle doit être adaptée à l’âge des sujets (la formule : 220 - âge ± 10 bpm,
bien que grossière, peut être
globalement utilisée). Malgré un comportement en
Luciani-Wenckebach électronique en fin d’effort, “des
trous” dans la stimulation
sont très souvent observés en
fin d’effort si la FC max. programmée est insuffisante
et/ou si le capteur reste hypokinétique à l’effort (Fig. 2).
Le point 2/1 doit être également le plus élevé possible
(le délai auriculo-ventriculaire doit être adaptable, se
raccourcissant à l’effort), la
PRAPV raccourcie raisonnablement, pouvant même diminuer à l’effort sur certains
modèles. La programmation
du capteur est sans doute la
plus difficile à affiner, car les
conditions de laboratoire sont
souvent éloignées de celles
du terrain, surtout sur des efforts sportifs paroxystiques et
non continus. Il est souvent
bon de demander au patient
de réaliser un effort sportif de
terrain la veille du test d’effort
et d’utiliser la mémoire glissante du holter de fréquence
cardiaque intégrée. Enfin, le
test d’effort permet, après
programmation, de vérifier le
bon fonctionnement des algorithmes de repli et de prévention, notamment des
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VDD SONDE UNIQUE
ECG ENDO CAVITAIRE
(variations d’amplitude)
Figure 3 - L’ECG endocavitaire montre la variation des voltages en
cours d’effort ; une onde P finit par ne pas être détectée.
tachycardies électroniques.
Pour économiser les réserves
énergétiques, de plus en plus
de stimulateurs adaptent
l’intensité de stimulation
ventriculaire aux stricts besoins (système autocapture,
mesure automatique de
seuil…). Il est tentant de vérifier leur bon fonctionnement au cours d’un effort,
mais les spikes sont dans ces
cas souvent difficilement lisibles sur des tracés très ar-
téfactés par l’effort, même
en stimulation unipolaire.
Dans le même ordre d’idées,
vérifier l’efficacité réelle
d’une stimulation auriculaire à l’effort est parfois difficile lors des fréquences
cardiaques élevées.
L’interprétation et le fonctionnement du stimulateur
cardiaque sont donc parfois
difficiles à l’effort. En cas de
doute, l’utilisation des marqueurs d’évènements enre-
gistrés, en fixant la tête de
programmation sur le boîtier
au cours de l’effort, est souvent riche d’enseignements
(Fig. 1).
Quant au mode de stimulation à privilégier chez les
sportifs, on a déjà souligné
les limites du mode VDD
(fréquents défauts de détection auriculaire – Fig. 3).
Si la plupart des études ne
montrent pas de supériorité
du mode DDD (R) en terme
de survie par rapport au
mode simple chambre VVI
(R) (5), la supériorité du
mode double chambre en
terme de qualité de vie, de
risque arythmique et surtout de performances réalisées (quand les profils
chronotropes spontanés ou
guidés par les capteurs sont
réellement optimisés et que
la synchronisation AV est
respectée) est indiscutable.
En cas de troubles
conductifs intermittents,
les artifices technologiques
Les sports de contact à risques traumatiques sont généralement contre-indiqués.
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(DDDCAM, hystérésis du
délai AV…) privilégient la recherche d’une contraction
ventriculaire spontanée, à
toujours favoriser pour optimiser une contraction
ventriculaire segmentaire
plus synchrone.
> Choix du
capteur selon
le sport pratiqué
Aucun capteur ne peut copier l’extrême souplesse
d’un sinus physiologique. Il
est usuel de préférer les capteurs asservis à la ventilation pour la pratique des
sports d’endurance et les
capteurs asservis à l’activité,
notamment les accéléromètres, pour les sports qui
nécessitent des accélérations brutales. On a décrit
quelques spécificités telles
que l’absence de pratique
de plongée (même sans
bouteille) avec les premiers
capteurs à Quartz, la nonpratique de voltige ou de vol
à voile avec les gravitomètres… La recherche de
nouveaux capteurs plus
physiologiques a été intensive il y a 10-20 ans, mais actuellement, la recherche
s’est plus orientée vers le
couplage de fonctionnement de différents capteurs
se contrôlant réciproquement, ainsi que d’algorithmes de lissage pour
éviter des accélérations intempestives et inappropriées. L’usage couplé d’un
capteur asservi à la ventilation et d’un capteur asservi à l’activité donne
généralement des résultats
proches d’un profil chro-
notrope physiologique. Il y
a quelques années, à titre
expérimental, nous avions
testé sur des boîtiers non implantés l’influence de la voltige, de la plongée et des
avions de chasse sur le comportement des capteurs.
Toutes ces pratiques sont
bien sûr généralement
contre-indiquées, a fortiori
chez des patients dépendants, mais les résultats
étaient tout à fait spectaculaires avec, notamment, des
accélérations majeures dans
les conditions sportives qui
ne demandaient pas de réelle accélération chronotrope.
Le dernier point concernant
la pratique du sport… et non
le moindre, est lié à la pathologie sous-jacente. Chez
les sportifs les plus jeunes, il
peut s’agir d’un BAV congénital isolé, qui, en raison
d’une bradycardie extrême
ou d’une dilatation cavitaire
excessive, finit par être appareillé. Les sports de
contact à risque traumatique
sont donc généralement
contre-indiqués, mais nous
avons pu suivre des enfants
pratiquant l’aïkido ou le judo
sans problème dans ces
conditions. D’un point de
vue physiologique, outre les
limites des capteurs couplés
déjà soulignées, on a insisté
ces dernières années sur le
caractère délétère de la stimulation apicale ventriculaire droite, qui, outre
l’absence de contraction homogène des cavités ventriculaires, est probablement
arythmogène. Quoi qu’il en
soit, le débit cardiaque maximal, même à une FC théorique atteinte, n’est jamais
tout à fait normal chez un
patient stimulé et limite forcément la plupart des sports
à hautes contraintes cardiovasculaires. Majoritairement, les patients implantés
appartiennent le plus souvent au 3e, voire 4e âge, et,
malgré des encouragements
justifiés à la pratique d’une
activité physique de loisir
prolongée, la présence d’un
stimulateur (généralement
chez ces patients, le degré de
dépendance est important)
doit rendre prudent pour la
plupart de ces activités sportives. Tous les environnements hostiles et l’éloignement en tout cas limitent
ces activités. Dans ce
domaine, le bon sens est
également primordial. Restent les problèmes médicolégaux et les textes officiels
vers lesquels il faut se référer, telles les dernières
recommandations européennes (6). Celles-ci autorisent « en l’absence de
cardiopathie sous-jacente,
tous les sports de compétition qui demandent une
participation cardiovasculaire modérée, à condition
de vérifier par un test
d’effort et un holter des
24 heures l’accélération correcte du rythme cardiaque
à l’exercice et l’absence
d’arythmie significative ». ❚
MOTS CLÉS
Sport, pace-maker,
implantation,
programmation, tests
d’effort, capteur,
recommandations
Pour en savoir plus...
1. Forums Internet des cardiopathies congénitales et cardiaques.
2. Lamas GA, Keefe JM. The effects of equitation (horseback riding) on a motion responsive DDDR pacemaker. Pacing Clin
Electrophysiol 1990 ; 13 (11 Pt 1) : 1371-3.
3. Schuger CD, Mittleman R, Habbal B et al.
Ventricular lead transection and atrial lead
damage in a young softball player shortly
after the insertion of a permanent pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1992 ; 15 (9) :
1236-9.
4 Douard H. Influence of exercise on atrial
bibolar sensing and unipolar ventricular
pacing thresholds. Eur Congress of Cardiology,
Berlin, 1994.
27
5 Toff WD, Camm AJ, Skehan JD, United
Kingdom pacing and cardiovascular events
trial investigators. Single-camber versus
dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005, 353 (2) :
145-55.
6 Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH et al.
Recommendations for competitive sports
participation in athletes with cardiovascular
disease: a consensus document from the
Study group of sports cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and
exercise physiology and the working group
of myocardial and pericardial diseases of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J
2005 ; 26 (14) : 1422-45.
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