Infiltrations en médecine générale
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Infiltrations en médecine générale
Infiltrations en médecine générale Dr ORNETTI Rhumatologie CHU Dijon Introduction (1) Geste utile en consultation de médecine générale Facile si on connaît l’anatomie « palpatoire » Rapidement efficace si bonne indication Rapport bénéfice/risque intéressant (personne âgée++) Introduction (2) Les freins à l’infiltration au cabinet : ¡ ¡ ¡ ¡ Défaut de formation Peur de mal faire...expérience Peur de perdre du temps...organisation Difficulté pour la cotation... Exemple – Ponction / infiltration du genou NZHB002 Ponction ou cytoponction d’une articulation du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage Avec ou sans examen du liquide synovial au microscopie 1 0 28,81 NZLB001 Injection thérapeutique d'agent pharmacologique dans une Articulation ou une bourse séreuse d’une articulation du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage A l’exclusion de synoviorthèse chimique ou isotopique d’un membre 1 0 30,82 18 03 2015 18 03 2015 NZLB00 1 1 NZHB002 1 1 2 30,82 € 14,4€ € 45,22 € Introduction (3) la référence pratique: LOGICIEL Infiltration MG par Collège Lyonnais de Médecine Générale Téléchargeable GRATUITEMENT sur le site MASEF : http://www.masef.com Introduction (4) pour ceux qui préfèrent un bon vieux livre La BIBLE de l’infiltration Un peu trop de texte Un peu trop cher En pratique 1. Indication : oui/non ? 2. Contre indication : oui/non ? 3. Quel(s) produit(s) ? 4. Type d’asepsie 5. Technique(s) par site A. Les bonnes indications en MG Arthrose en poussée (genou++) Arthrites (microcristallines ++) Tendinite /tendino-bursite Aponévrosite (épine calcanéenne) Canal carpien Autres : doigt à ressaut, maladie de Morton, angulaire de l’omoplate, etc. Pas les RACHIALGIES ET RADICULALGIES (avis personnel) B. Les contre indications : du bon sens avant tout Absolues § § § Etats septiques § généraux § locaux ex : arthrite septique suspectée ou ATCD Prothèse Traitement anticoagulant ou situation d'hypocoagulabilité C. Les produits une longue liste existe (hexatrione, diprostene, hydrocortancyl, kenacort, etc). mais un seul à retenir : ALTIM ¡ ¡ ¡ ¡ Car action retard prolongée Indications Vidal : tous les sites articulaires et péri articulaires Conditionnement très pratique (prêt à l’emploi) Prix: 5,46 euros / remboursement 65% D. Asepsie Indispensable et réglementaire : compresses stériles antiseptique (cycle bétadiné++ ou Biseptine) pansement sec Facultatif : • gants stériles • masque • seringue stérile pour vider épanchement E. Technique (film) 10 étapes incontournables) Installation confortable du malade (pensez au malaise vagal !) 2. Repérage de la zone 3. Lavage bétadiné large 4. Laisser sécher la bétadine + 5. Lavage de mains soigneux 6. Dire au patient de ne plus parler ++ 7. Infiltration (après aspiration +) 8. Nettoyage avec compresse stérile 9. Pansement sec 10. Repos articulaire 1. Ateliers Genou Canal carpien, rhizarthrose Tendinites : épaule, moyen fessier, épicondylite Angulaire de l’omoplate Le genou (voie intra articulaire) Aiguille verte IM 1 ampoule d’Altim Voie latéro-externe (GENOU SEC = pas de choc rotulien) Voie supéro-externe (EPANCHEMENT = choc rotulien) : 1 cm au dessus et 1 cm en dehors du coin supéro-externe de la rotule Le canal carpien Aiguille orange ½ ampoule d’Altim Rappel : Le nerf médian passe entre le Fl radial du carpe (FRC) et le long palmaire (LP) >>> éviter de piquer dans cette zone ! Voie la plus sure : ¡ ¡ ¡ piquer en dedans du LP ✪ À l’intersection du 2eme pli cutané En direction du 3eme doigt <1 cm de profondeur NM ✪ Infiltration sous acromiale : voie latérale (péri articulaire) Aiguille verte, ½ à 1 ampoule Tendinite coiffe, bursite sous acromiale Patient assis, coude au corps 1 cm en dessous du bord inférieur de l’acromion Trajet horizontal Infiltration intra articulaire : voie antérieure (intra-articulaire) Aiguille verte, 1 ampoule Omarthrose / Arthrite / Coiffe évoluée Patient assis contre dossier Coude au corps Repère : 1 cm en bas ¡ Et en dehors de la coracoïde Trajet : horizontal, jusqu’à l’os ¡ Angulaire de l’omoplate Peu connu des médecins Accompagne les cervicalgies chroniques, NCB Point douloureux exquis sur la pointe interne de l’omoplate Aiguille orange ½ ampoule Infiltration loco-dolenti En étoile Epicondylite Aiguille orange, ½ ampoule Coude fléchi à 90° Piquer 1 cm au-dessus de l’épicondyle en direction de sa face antérieure Injection en étoile Tendinite moyen fessier Infiltration très efficace et très facile Aiguille verte, 1 ampoule Patient en décubitus latéral, trochanter à la verticale Jusqu’au contact osseux Infiltration en étoile sur 1 cm Plus difficile….Rhizarthrose Aiguille orange, 1/3 ampoule Tenir le pouce entre les autres doigts pour « ouvrir » l’articulation Inclinaison cubitale angle 45°en direction du premier métacarpien en avant de la tabatière anatomique Plus difficile…Epine calcanéenne Douloureuse ! Anesthésie par Xylocaïne++ Aiguille verte, ½ à 1 ampoule Patient sur le ventre Par voie latéro-interne Jusqu’au contact de l’os Questions / Réponses QUESTIONS 1. Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2. Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3. Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4. Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5. La grossesse est elle une contre indication ? 6. Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? Infiltration sous anticoagulants AVK : NON Ø Contre indication absolue Ø Surtout si articulation profonde Ø Risque hématome / compression (poignet) Ø La question à poser systématiquement avant d’infiltrer • Aspirine (dose anti agrégante) : OUI • Non contre indiquée • Glacer l’articulation avant si possible • Plavix/ Brilique/ etc. : OUI mais.. • Non contre indiquée • Plus de risque d’hématome qu’avec l’aspirine • Discuter la balance bénéfice/risque de l’arrêt éventuel pendant 10 j (avis cardio ?) QUESTIONS 1. Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2. Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3. Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4. Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5. La grossesse est elle une contre indication ? 6. Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? Déstabilise diabète ? OUI Mais beaucoup moins qu’une corticothérapie systémique De l’ordre de 0,2 à 0,4 g/l max En pratique : remettre à plus tard l’infiltration si diabète déjà déséquilibré QUESTIONS 1. Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2. Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3. Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4. Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5. La grossesse est elle une contre indication ? 6. Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? Sur articulation opérée ? NON ! Sinon on n’infiltrerait pas beaucoup de gonarthrose (ménisque, croisés, etc.) Contre indiquée uniquement si ; ¡ ¡ matériel intra articulaire : prothèse totale, ostéosynthèse Opération récente < 1 an (ex : coiffe) QUESTIONS Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? La grossesse est elle une contre indication ? Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Radiographie indispensable ? OUI pour les infiltrations intra articulaires NON pour les tendinites typiques Intérêts : ¡ À la recherche de contre indications ÷ Ostéonécrose ÷ Tumeur ÷ Abcès osseux ÷ Matériel ¡ Permet aussi de choisir la meilleur voie d’abord (épaule) QUESTIONS 1. Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2. Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3. Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4. Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5. La grossesse est elle une contre indication ? 6. Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? Contre indiquée si grossesse ? NON ! Au contraire : ¡ ¡ Ex: canal carpien gravidique Évite les AINS Mais en général les arthrites / tendinites vont bien pendant la grossesse QUESTIONS 1. Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2. Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3. Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4. Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5. La grossesse est elle une contre indication ? 6. Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? Contre indiquée si hémarthrose ? NON ! Hémarthrose = beaucoup d’étiologies ¡ ¡ Gonarthrose/arthrite microcristalline/ arthrite rhumatoïde Mais aussi arthrite septique... Si contexte non septique : OK Si doute : ex: bursite pré rotulienne du genou chez artisan ¡ ¡ ponction + analyse bacterio/cristaux Si bacterio neg : infiltration à 48h QUESTIONS Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? La grossesse est elle une contre indication ? Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Abime le cartilage ? NON ! Idée répandue chez les patients... Alors qu’une arthrite chronique OUI D’où l’intérêt de la « refroidir » avec l’infiltration de cortisone Ex: gonarthrose en poussée QUESTIONS Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? La grossesse est elle une contre indication ? Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nombre /an / site ? il est en général admis que le nombre de 4 est la limite maximale d’infiltrations : ¡ dans le même site ¡ sur une année En pratique : si aucun résultat n’est obtenu après deux infiltrations, il est déconseillé d’insister (ex : canal carpien) QUESTIONS Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? La grossesse est elle une contre indication ? Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Repos au moins une semaine ? NON Le repos évite: ¡ ¡ une surpression supplémentaire, liée à l’effort (sportif++) le risque d’arthrite microcristalline post injection (rare) EN PRATIQUE (avis personnel): ¡ ¡ ¡ empirique 24h de repos articulaire (attelle ou canne anglaise si besoin) Reprise de l’ensemble des activités à 48h QUESTIONS Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? La grossesse est elle une contre indication ? Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une infiltration ? 7. Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8. Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9. Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Autant demander une infiltration échoguidée? NON !! Toujours essayer à l’aveugle pour les sites « faciles » Infiltrations sous Echo: ¡ Plus efficaces (Cohen et al, BMJ 2009) ¡ À réserver : Aux échecs des infiltrations à l’aveugle ÷ Geste sous AVK ÷ Localisation ou terrain difficile (OBESE++) ÷ Infiltrations en médecine générale Dr ORNETTI Rhumatologie CHU Dijon