Cancer - ovaire

Référentiel
Cancer de l’Ovaire
ONCO LR
FEVRIER 2016
RCP DE RECOURS GYNECOLOGIE/RESEAU TMRG
ICM
LES MARDIS 17h30-20h
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12/01/2016
26/01/2016
09/02/2016
23/02/2016
08/03/2016
22/03/2016
12/04/2016
26/04/2016
10/05/2016
24/05/2016
14/06/2016
28/06/2016
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12/07/2016
26/07/2016
09/08/2016
23/08/2016
13/09/2016
27/09/2016
11/10/2016
25/10/2016
08/11/2016
22/11/2016
13/12/2016
27/12/2016
Modalités de connexion :
composer l’adresse IP de l’ICM :
195.220.112.11
En cas de difficultés au moment de la
RCP , appeler la salle de visio au
0467613701
Généralités
• Tout dossier Cancer Ovarien doit être
présenté en RCP locale avant de débuter
la séquence thérapeutique initiale.
• Soumission en RCP régionale (vidéo
conférence) si cas limite du référentiel ou
Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques
(cf infra)
• Proposer une participation à des études
de recherche clinique dans la mesure du
possible.
Généralités
2
• Consultation Oncogériatrique pour les Femmes de +
de 70 ans
• Compte rendu Anatomo-Pathologique standard (items
indispensables):
– Type histologique & Grade (indispensable)
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Séreux: classification MD Anderson souhaitée
Endométroïde grade ?
Mucineux: expansif/infiltrant
Transitionnel, Brenner malin : OMS
Pas de grade pour les cellules claires
– IHC CK7-20 indispensable, WT1, PAX8, recommandés
– Stade
Bilan
•
Diagnostique et Pré-chirurgical
–
–
–
–
Ex. clinique & gynécologique
CA 125 systématique
CA 19-9 (T. Mucineuse)
Si suspicion de Tumeurs Rares (femme jeune 15-40 ans)
• α FP, β HCG, LDH
• Inhibine A/B (Granulosa)
•
– TDM TAP
– IRM pelvienne caractérisation de la masse pelvienne ou
conservation de la fertilité
– TEP systématique non recommandé sauf si doute sur extension
extra-abdominale
Bilan d’Opérabilité/Résécabilité
– Clinique : Volume tumoral/EG
– Imagerie
• Consultation oncogénétique qq soit âge ou ant. familiaux
FIGO 2014
FIGO 2014
FIGO 2014
FIGO 2014
Chirurgie Généralités
• La laparotomie exploratrice doit être évitée
• Une stadification par coelioscopie est recommandée
• Le CRO doit être exhaustif, l’Index Péritonéal doit
être renseigné (PCI)
• La Chirurgie initiale de réduction tumorale reste le
standard. Elle doit être macroscopiquement
complète
• Si une chirurgie complète n’est pas envisageable, le
dossier doit être rediscuté en RCP ou la patiente
adressée à un centre de recours
Résécabilité de la carcinose
•
Les examens d’imagerie sont peu performants dans l’évaluation de la
carcinose
–
–
–
•
La laparoscopie d’évaluation (coelioscopie) doit donc être utilisée s’il existe un
doute sur la résécabilité d’emblée
–
–
–
•
TDM : sensibilité 60-79% PET 59%
Sous-estimation constante de l’étendue de la carcinose (sensibilité < 30% si< 0.5 cm)
Toutefois, la constatation d’une atteinte rétropéritonéale (dilatation urétérale,…) est
habituellement un signe de non résécabilité compète en première intention
Trocarts sur la ligne médiane
Renseigner le PCI (explorer toutes les régions)
Un PCI > 25 peut être considéré comme un facteur de non résécabilité
Evaluer un obstacle à la résection
–
–
–
–
–
Atteinte du grêle
Rétraction majeure du mésentère
Atteinte pédiculaire hépatique
Atteinte diffuse (miliaire)
Mais surtout , somation des gestes potentiellement nécessaires
PCI
Taille des lésions:
•Rien :
•LS< 5mm :
•5mm<LS<5cm :
•LS> 5cm ou confluence :
0
1
2
3
(LS = lesion size)
PCI = Somme des index par région donc de 0 à 39
Limite (s) :
1. Atteinte mésentérique !
2. Diffusion tumorale colique
Description de la maladie résiduelle en cas de résection macroscopique
impossible (taille , localisation)
• La chirurgie pelvienne doit être macroscopiquement
complète
• Réduction tumorale maximale sans stomie
définitive
• Description initiale des lésions et en fin de
chirurgie du résidu lésionnel (impact négatif
défavorable sur la survie d’un résidu macroscopiquement
visible) Maladie résiduelle macroscopique O/N
Chirurgie des stades précoces
(stades I-II)
• Laparotomie
• Restadification possible par coeliscopie en centre
expert
• Exploration complète de la cavité abdominale
• Cytologie péritonéale
• Hystérectomie totale avec Annexectomie bilatérale
• Omentectomie
• Appendicectomie
• Curage pelvien et lombo Aortique
• +/- biopsies péritonéales
• Résection des orifices de trocart
Cas particulier
Femme jeune avec désir de grossesse
Discussion RCP de recours
Tumeur unilatérale
Exploration complète de la cavité abdominale par coelioscopie et Cytologie
péritonéale
• 1° hypothèse: le diagnostic histologique est inconnu:
– Kystectomie ou annexectomie unilatérale intra-péritonéale avec protection
et examen extemporané
– attendre le résultat définitif pour une éventuelle chirurgie en deux temps
– Reprise opératoire pour restadification
Cas particulier
Femme jeune avec désir de grossesse
Discussion RCP de recours
Tumeur unilatérale
• 2° hypothèse: le diagnostic de malignité est déjà posé
(Tumeurs épithéliales):
–
–
–
–
–
Annexectomie unilatérale
Omentectomie
Appendicectomie
Curage pelvien et lombo A
Curetage utérin
Conservation possible (RCP) Séreux de Bas Grade,
Endométrioïde & mucineux Stade IA,
CHIMIOTHERAPIE
T Epithéliales: CT de 1° ligne
Stades précoces (FIGO I-II)
• Stade IA-B
– Bas grade : pas de traitement adjuvant
– Haut grade, Cell. Claires ou faible
différenciation (grade 3) : chimiothérapie
• Tous stades:
– Au moins 3 cycles Taxol-Carbo
– ou 6 Carbo AUC 5-7
T Epithéliales: CT de 1° ligne
• Schéma recommandé :
CARBOPLATINE AUC5-6 TAXOL 175 mg/m², J1=21
– Option : Carboplatine AUC5 – TAXOL 80mg/m² J1-8-15, J1=J21
• Utilisation du Bévacizumab : (Recommandations de St Paul de
Vence (www.arcagy.org)
•
Pas de Béva en néo-adjuvant
– 15 mg/kg/3 sem , 15 mois (GOG 218)
– Si résidu tumoral macroscopique après chirurgie initiale définitivement
non résécable (validation RCP), sans projet de chirurgie d’intervalle
– Après chirurgie d’intervalle en fonction du résidu (proposition de RCP)
– Si résidu macroscopique nul après la chirurgie initiale (critères de
diffusion, d’invasion , d’agressivité,…) Discussion au cas par cas en RCP
T Epithéliales: CT de 1° ligne
Stades avancés: FIGO III-IV
• Si CT néo-adjuvante (CTNA):
– 3 Taxol-Carboplatine (pas plus de 4!)
– Chirurgie d’intervalle
– 3-5 Taxol-Carboplatine adjuvant +/- bévacizumab
selon résidu (discussion RCP)
– 6-8 cycles au total
Stade III et IV pleural
Clinique + Ca-125 + TDM TAP.
Extension abdominale
modérée +
EG conservé
Extension abdominale massive
non résécable (mésentère) ou
EG altéré
Coelioscopie
exploratrice
Opérabilité
RCP recours après 3 cycles
Evaluation efficacité (Clin. TDM, Biol.
Coelioscopique)
Chirurgie première
MRM=0
6 CARBO-TAXOL
Beva : discussion RCP
IP si IIIC péritonéaux,
résections digestives
limitées, patiente
motivée
CTNA
3 TAXOL-CARBO
3-5 CARBO-TAXOL
+/- Béva selon résidu
Réponse
Progression
Chirurgie
d’intervalle
2nd ligne CT
Chirurgie à
discuter si
réponse (RCP)
Rechutes
T. Epithéliales séreuses
Rechutes : T. Epithéliales séreuses
• Maladie résistante : progression 0-6 mois après la fin de la 1° ligne
– Doxorubicine liposomale pégylée
– Ou Topotecan
– Ou Paclitaxel hebdomadaire
– en association avec le bévacizumab en l’absence de contre-indication (validation
RCP) (essai AURELIA)
Rechutes : T. Epithéliales séreuses
‼ RCP pour les rechutes platine sensible (intervalle libre sans
platine > 6 mois)
‼ Organiser une consultation onco-génétique dans les créneaux
URGENTS si statut BRCA non connu (résultat 2-3 mois) +++
Rechutes : T. Epithéliales séreuses
• Discuter chirurgie (centre expert) en RCP pour les rechutes
platine sensible (intervalle libre sans platine > 6 mois)
• Pas de CHIP sauf essai
• Maladie chimiosensible partielle 6-12 mois
L’utilisation du carboplatine est d’autant plus justifiée que l’intervalle sans
platine est plus long
1. carboplatine + gemcitabine + Béva (étude OCEANS)
2. Trabectédine-doxorubicine pégylée
3. Autres schémas de mono- ou bithérapie en cas de contre indication au
béva à valider en RCP
Rechutes : T. Epithéliales séreuses
• Maladie chimiosensible > 12 mois
– Bi-chimiothérapie avec sels de platine :
• carboplatine + gemcitabine + Béva (étude OCEANS sous-groupe >12
mois))
• Carbo associé à paclitaxel ou doxorubicine pégylée
Rechutes : T. Epithéliales séreuses
cas particulier des ptes BRCAm
• Maladie à nouveau platino-sensible Prouvée > 6
mois
– (démonstration de réduction des cibles initiales au moins
sup. 50% en RECIST)
• Introduction d’olaparib (LYNPARZA) 800 mg/j en 2 prises
dans les 6-8 semaines post CT
Rechutes :
T. Epithéliales non séreuses
• Cell. Claires :
– pas de traitement de référence
– option Mitomycine-Irinotécan
• Inclusion dans les essais thérapeutiques
– Mucineux :
– Pas de traitement de référence
– Option: Chimiothérapie de type digestif
– Option: Chirurgie de cytoréduction + CHIP
• Inclusion dans les essais thérapeutiques
Surveillance
• Les modalités de la surveillance post-thérapeutique
d’une tumeur épithéliale maligne de l’ovaire en
rémission complète après traitement initial ne sont pas
clairement définies.
• TDM TAP de fin de traitement (référence)
• Examen clinique tous les 4 à 6 mois les cinq premières
années.
• Un point d’appel clinique conduit à des examens
ciblés (TDM TAP, CA125)
Tumeurs rares
Tumeurs rares
• Site www.ovaire-rare.org
• Déclaration des tumeurs non épithéliales
– Stroma et Cordons sexuels
– Germinal
– Petites cellules
ET des T. épithéliales suivantes, rares
– Borderline
– Mucineux
– Cellules claires
Tumeurs rares
TMRG labellisé par l’INCa depuis
2010 et reconduit
+++ Déclaration systématique+++
Tumeurs Borderline de l’ovaire
Définition histologique : tumeurs primitives épithéliales non infiltrantes (pas
d’envahissement du stroma), pouvant s’accompagner d’implants péritonéaux
dans 20-40% => non infiltrants dans 90% des cas.
Age + jeune, stades I 70%, Bon pronostic qq stade: 95-98% survie 10 ans,
récidive invasive 1%
Tumeur ovarienne isolée
(stade I)
F jeune
Tumeur ovarienne + Implants péritonéaux macroscopiques
(stade II-III)
F ménopausée
• bilan lésionnel complet: Cytologie péritonéale,
omentectomie, appendicectomie, biopsies péritonéales 4
quadrants, biopsies ovaire controlat si projet conservateur?
•Coelioscopie si pas de risque d’effraction tumorale (taille),
extraction dans endobag
Non infiltrants
Infiltrants
•Résection de tous les implants
•tt conservateur possible F jeune
•Coelioscopie possible
= Tt K ovaire
•Pas de chirurgie ganglionnaire
•Pas de biopsie syst ovaire controlat normal si F jeune
•diagnostic anapath
définitive: pas de
restadification si stade I,
absence de composante
micropapillaire,
exploration péritonéale
normale à la coelioscopie
Annexectomie unilat > kystectomie
- Si bilat: annexectomie unilat et
kystectomie controlat (ou kystectomie
bilat)
Annexectomie
bilatérale,
hystérectomie
- Si bilat et type mucineux: bilan digestif
Pas de tt adjuvant, pas de 2d look*
Pas de tt adjuvant, 2d look discuté
•Si implants=>
RELECTURE+++
Essais cliniques
PREMIERE LIGNE
PAOLA :Essai de phase III randomisée testant l’olaparib versus placebo associé au bévacizumab en maintenance après
traitement adjuvant de première ligne par carboplatine, paclitaxel, bévacizumab dans les carcinomes ovarien, tubaires
ou péritonéaux opérés
IP : M. Fabbro Promoteur : ARCAGY
EWOC1 : Essai multicentrique randomisé évaluant 3 schémas d'administration de carboplatine +/- paclitaxel chez les
femmes âgées vulnérables atteintes d'un cancer ovarien de stade III-IV.
IP : V. D’HONDT Promoteur : HCL
RECIDIVE
CHIPOR : Etude randomisée de phase III évaluant la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale dans le traitement du
cancer de l'ovaire en récidive
IP : F. QUENET ; Promoteur : CRLC NANTES
PLT RESISTANT :
TAPAZ : Essai randomisé de phase II évaluant l’association du Pazopanib au Paclitaxel hebdomadaire chez des patientes
atteintes d’un cancer de l’ovaire résistant/réfractaire aux sels de platine en rechute sous traitement d’entretien par
bevacizumab.
IP : M. Fabbro Promoteur : ARCAGY
MONAVI : Etude de phase II évaluant l'intérêt de l'ABT-263 dans le cancer de l'ovaire platine-résistant (qqsoit la ligne)
IP : M. Fabbro Promoteur : ARCAGY
Essais cliniques
TUMEURS RARES
IP : M. FABBRO Promoteur : ARCAGY
ALIENOR : Essai de phase II international, multicentrique, en ouvert, randomisé, à deux bras comparant la tolérance et
l'efficacité du paclitaxel hebdomadaire associé au bevacizumab (Avastin®) suivi du bevacizumab en entretien versus
paclitaxel hebdomadaire en monothérapie suivi d'une période d'observation chez les patientes présentant une tumeur
des cordons sexuels et du stroma en récidive.
MILO The MILO Study (MEK Inhibitor in Low-grade Serous Ovarian Cancer):A Multinational,Randomized,Open-label
Phase 3 Study of MEK162 vs.Physician'sChoice Chemotherapy in Patients with Recurrent or Persistent Low-grade
Serous Carcinomas of the Ovary, Fallopian Tube or Primary Peritoneum.