FICHE D INSCRIPTION Brancardiers Hospitalières

PELERINAGE DIOCESAIN à LOURDES - TRAIN JAUNE du 16 au 21 JUIN 2016
Départ de Tourcoing le jeudi 16 juin matin et retour à Tourcoing le mardi 21 juin soir
FICHE D INSCRIPTION
Mlle o Mme o
………………..
Mr o
Père o
Brancardiers Hospitalières
Sœur o
Frère o
Nb de pèlerinages :
Nom et Prénom : ……………………………………………………………………..
…………………….
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………… Ville :
……………………………………………………………
Date de naissance : ………………. Tel : ……………………… Port : …………..
…………………
Mail : …………………..
……………………………………………………………………………………….
Paroisse : ……………………. Profession : ………………………..
…………………………………...
SERVICES souhaités pendant le pèlerinage (à remplir impérativement)
O
O
O
O
O
Salle de femmes
Salle d’hommes
Service restaurant
Petit Train de l’Amitié
Tisanerie
O
O
O
O
Piscine mi-temps
Piscine temps plein
Service de l’hospitalité
Chorale
O Chargement du train
O Déchargement du train
O Garde d’1h30 dans le train
O Garde de nuit à l’Accueil
Informations particulières que vous souhaiteriez nous communiquer :
INSCRIPTION
Pour la bonne organisation, veuillez retourner cette feuille (1 par personne), accompagnée de la totalité
(*) de votre règlement libellé au nom de : « A.B.H Train Jaune » pour le 7 avril au plus tard au :
Secrétariat du Train Jaune
Juliette Deschamps, 416 rue Albert Bailly
59290 Wasquehal
mail : [email protected]
Vous pouvez également contacter :
Florence SALMON au 06.70.71.27.69
Elodie DELEPLANQUE au 07.78.88.40.34
Merci de joindre une photo pour les nouveaux
(*) : Important : Vous pouvez fractionner votre règlement. Voir détail au dos.
FRAIS DU PELERINAGE
COTISATION A L’ASSOCIATION : OBLIGATOIRE NOTAMMENT POUR DES RAISONS D ASSURANCE
(payable en début d’année, elle finance les activités du Train Jaune, les frais de fonctionnement)
A régler si cela n’a pas été fait en début d’année :
15 €
VOYAGE
- en TGV
Tarif normal A
Tarif B
(à régler en toute conscience, en cas de difficultés financières)
- par ses propres moyens (frais de dossier)
Le pèlerinage commence et se termine sur le quai de la gare !
Nous avons besoin de vous pour entourer les malades dans le train.
Une place restée vacante dans le train est une place facturée !
LOGEMENT
Ave Maria/ Hospitalet (chambre double, repas à l’Abri St Michel ou à l’Ave Maria)
Avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ?
Nom : ……………………………………..
Hôtel Astoria*** (chambre double ou triple)
Pension complète (boissons comprises)
½ pension avec déjeuner à l’Abri St Michel ou à l’Ave Maria et dîner à l’Astoria
Avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ?
Nom : ……………………………………….
Hôtel Ariane *** (chambre double)
Pension complète
½ pension avec déjeuner à l’Ariane et dîner à l’extérieur non pris en charge
Avec qui souhaitez-vous partager votre chambre ?
Nom : ……………………………………….
262 €
200 €
35 €
130 €
191,70 €
202,50 €
200 €
185 €
Logement par vos propres moyens - Nom de l’hôtel : …………………………………….
DON
Don déductible à l’association pour compenser les réductions au titre du Tarif B ou
pour aider malades ou BH en difficultés financières (CERFA sur l’année en cours)
SOUS TOTAL soit COTISATION + VOYAGE + LOGEMENT + DON
Comme pour le Tarif B du TGV (voir ci-dessus) possibilité de déduire
une PRISE en charge exceptionnelle du Train Jaune de
:
TOTAL :
FORFAIT SPECIAL JEUNES (étudiant ou jeune entre 18 et 25 ans)
……......… €
- 35 €
= ……………€
Logement à l’hôtel Printania (COTISATION + VOYAGE + LOGEMENT + REPAS)
REGLEMENT
Veuillez prendre note de mon inscription au Pèlerinage Diocésain 2016.
Je vous joins la totalité de mon règlement, par chèque(s) à l’ordre de ABH TRAIN JAUNE :
……………………..€
- chèque à encaisser
:
le 20 mai 2016 :
………………………€
- chèque à encaisser
:
le 30 juin 2016 :
………………………€
- chèque à encaisser
:
le 20 juillet 2016 : ………………………€
Merci d’indiquer le nom de la personne concernée au dos de chaque chèque
295 €