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Dossier de Presse
L’Institut Curie, pionnier en France
et référent en Europe
Une nouvelle procédure de curiethérapie dans
les cancers localisés de la prostate :
un bénéfice réel pour le patient
Conférence de presse du 19 janvier 2000
Sommaire
L’Institut Curie pionnier en France et référent en Europe
Une alternative efficace aux traitements plus agressifs
Une irradiation très ciblée
Les étapes du traitement
Vivre après une curiethérapie
Pour en savoir plus sur le cancer de la prostate
Publications récentes
Intervenants
n Dr Laurent Chauveinc, Chef de l’Unité de Curiethérapie, Institut Curie
n Pr Jean-Marc Cosset, Chef du Département d’Oncologie Radiothérapique, Institut
Curie
Pr Thierry Flam, Chef adjoint du Service d’Urologie, Hôpital Cochin
n
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La curiethérapie dans le cancer localisé de la
prostate
L’Institut Curie pionnier en France et référent en Europe
La recherche de nouveaux traitements conservateurs a toujours été une priorité de l’Institut Curie qui, avec
le développement de la curiethérapie1, poursuit sa politique conservatrice en cancérologie.
En mai 1998, l’Institut Curie, avec le service d’urologie de l’hôpital Cochin à Paris, soutenu par une
autorisation ministérielle, a été le premier centre français2 à proposer la curiethérapie dans le cancer localisé
de la prostate.
En 1999, les thérapeutes ont perfectionné leur pratique de curiethérapie, pourtant déjà plus rapide, plus
fiable et plus confortable pour les patients que la chirurgie ou la radiothérapie externe. La nouvelle
procédure de curiethérapie désormais appliquée a permis de réduire le temps d’hospitalisation et le nombre
d’anesthésie. Elle a également permis d’améliorer la précision dans la distribution des doses d’irradiation.
Grâce aux efforts conjugués du Dr Laurent Chauveinc, chef de l’unité de curiethérapie de l’Institut Curie, et
du Pr Thierry Flam, chef adjoint du service d’urologie de l’Hôpital Cochin3, 50 patients atteints d’un cancer
localisé de la prostate ont déjà été traités et 70 à 80 malades devraient pouvoir en bénéficier dans l’année
2000.
Pour cette technique, l’Institut Curie est désormais référent en Europe.
Une alternative efficace aux traitements plus agressifs
En France, le cancer de la prostate localisé est le plus souvent traité par prostatectomie totale ou
radiothérapie externe (voir p. 8 “ Pour en savoir plus sur le cancer de la prostate ”), alors que ces techniques
sont à l’origine de nombreux troubles post-opératoires qui altèrent considérablement la qualité de vie du
patient.
La curiethérapie, validée par l’expérience américaine, a désormais prouvé son efficacité et présente de
nombreux avantages :
· plus de 30 000 patients traités en 1999 aux Etats-Unis,
· taux de survie de 98 % à 10 ans (résultats américains comparables à ceux obtenus en chirurgie),
Technique d’irradiation locale utilisant les rayons gamma émis par des sources radioactives introduites dans l’organisme afin d’y détruire les
cellules cancéreuses.
1
2
Des équipes à Marseille, à Lyon et à Nancy ont également débuté plus récemment.
Avec l’aide des médecins spécialistes du département d’oncologie radiothérapique de l’Institut Curie (Pr Jean-Marc Cosset, chef du
département, et Dr Dominique Ponvert, radiothérapeute), du service de physique médicale de l’Institut Curie (Jean-Claude Rosenwald et
Suzette Solignac) et du Pr Bernard Debré, chef du service d’urologie de l’hôpital Cochin.
3
· plus grand confort pour le patient qui n’est plus contraint à des séances quotidiennes d’irradiation pendant 9
semaines ou à une intervention chirurgicale lourde,
· très peu d’effets secondaires.
Destinée à une population très sélectionnée (tumeurs localisées), la curiethérapie devrait à l’avenir se
développer considérablement du fait du dépistage de plus en plus précoce des cancers de la prostate. De
l’avis de nombreux spécialistes, elle deviendra une pratique aussi courante que la chirurgie d’ici 2005.
Abandonnée dans les années 70 en France, car la répartition non homogène de la radioactivité ne
garantissait pas une action sur l’ensemble de la tumeur, la curiethérapie réapparaît donc aujourd’hui comme
une véritable alternative à la prostatectomie et à la radiothérapie externe.
La curiethérapie, technique déjà centenaire
Suite à la découverte de la radioactivité naturelle par Henri Becquerel, Pierre et Marie Curie, en
1898, la curiethérapie est rapidement appliquée dans le traitement des cancers. A partir de 1911,
elle ne cesse d'être améliorée techniquement pour en réduire les inconvénients et les effets
secondaires. Le radium employé dans un premier temps est remplacé par le césium 137 et l'iridium
192. Des applicateurs personnalisés (tubes et aiguilles) sont mis au point afin “ d’injecter ”
directement les sources radioactives.
À la fin des années 80, la curiethérapie à “ haut débit ” permet de délivrer en quelques minutes les
doses qui nécessitent plusieurs jours en “ faible débit ”. On peut alors traiter des cancers comme
celui des bronches ou de l’œsophage pour lesquels il est impossible de laisser des sources en
place pendant des heures. Pour les cancers gynécologiques, les avantages du haut débit sont
moins évidents, mais la question est aujourd'hui résolue grâce à l’utilisation d’une technique
intermédiaire, le haut ou moyen débit “ pulsé ”, qui assure une radioprotection totale.
Enfin, l'implantation des grains d’iode 125, utilisée depuis les années 70 par les anglo-saxons,
bénéficie des dernières avancées de l’imagerie médicale en 3D, des logiciels permettant de planifier
le traitement et des nouvelles techniques d’application. La faible énergie de l’iode 125 offre par
ailleurs une radioprotection optimale.
Une irradiation très ciblée
La curiethérapie est une radiothérapie interstitielle à base d’iode 125 par implants permanents (les sources
placées définitivement dans la glande perdent peu à peu leur radioactivité, l’iode 125 a une demi-vie de 60
jours).
Les nouvelles technologies (imagerie, informatique…) permettent désormais un calcul plus fin des doses de
radioactivité (dosimétrie), une amélioration de la qualité de leur distribution et moins d’irradiation des tissus
sains environnants.
La curiethérapie concerne exclusivement :
· les tumeurs localisées à la glande, ne dépassant pas la capsule prostatique (vérifié par IRM). Les critères
d’inclusion sont stricts (PSA£15, Score de Gleason£7, sans envahissement ganglionnaire ou métastases) 4,
· les patients n’ayant jamais été opérés de la prostate.
Par ailleurs, la présence de signes urinaires obstructifs (risque de rétention post-thérapeutique) est
également un facteur d’exclusion. D’autre part, les patients ayant une résection endoscopique ne peuvent
pas non plus bénéficier de l’implantation, car le risque d’incontinence est alors plus élevé. Enfin, si la
prostate est trop volumineuse, un traitement hormonal préalable est nécessaire pour la réduire suffisamment
avant implantation des grains d’iode.
Les étapes du traitement
La procédure classique
Jusqu’en juillet 1999, les thérapeutes de l’Institut Curie ont traité 17 patients avec une procédure
comprenant deux anesthésies :
1ère intervention
Repérage de la prostate par échographie sous anesthésie générale et étude de dosimétrie prévisionnelle
pour positionner les aiguilles et les grains.
2ème intervention
Application des grains par voie périnéale sous anesthésie générale et sous contrôle échographique.
Si les patients se portent tous bien et si la toxicité a été rare, des problèmes techniques — retrouver la
position exacte entre phase de repérage et phase d’implantation notamment — ont amené les spécialistes
de l’Institut Curie et du service d’urologie de Cochin à adopter une nouvelle méthode.
Une nouvelle procédure unique en France
Grâce aux apports techniques d’une équipe américaine (Mont Sinaï Hospital, New York), forte de plus de
3 000 applications de curiethérapie, et à d’importants progrès en informatique et en imagerie (3D), l’Institut
Curie utilise désormais une technique plus rapide, plus fiable et beaucoup plus souple.
· Le patient ne subit plus qu’une seule anesthésie de deux heures pendant laquelle toute l’intervention est
réalisée : dosimétrie, volume à traiter, position des grains, implantation des grains ;
· L’intervention ne dure qu’une heure et demie et le patient ne reste à l’hôpital que trois jours (au lieu de cinq
avec l’ancienne méthode) ;
· Enfin, la couverture de la prostate est meilleure : la dose (qui doit dépasser les 140 grays) atteint 150-180
grays sur 90 % de l’organe contre 100-110 avec la méthode précédente.
L’envahissement tumoral est déterminé préalablement par examen clinique, avec toucher rectal, mesure du taux
sérique de PSA (antigène prostatique spécifique), caractéristiques des biopsies sous contrôle échographique,
grade histologique de la tumeur (score de Gleason) qui évalue l’évolution de la maladie, scintigraphie osseuse,
scanner pelvien et IRM par antenne endorectale.
4
Dans cette nouvelle procédure, l’intervention, unique et réalisée sous anesthésie générale au bloc
opératoire de l’Institut Curie, comprend deux étapes :
¶ Examen de la prostate et appareillage (45 minutes)
Dans un premier temps, la prostate est examinée par échographie afin d’en reconstituer le volume. Un
programme de calcul permet à partir de ces résultats de réaliser une dosimétrie pour assurer l’application de
la dose optimale.
Puis la sonde endorectale est installée afin de suivre en direct le positionnement des aiguilles par rapport à
la prostate et aux coordonnées de la grille périnéale (support des aiguilles). Les coordonnées sont
reproduites sur écran. La glande prostatique étant assez mobile, l’insertion des aiguilles à travers la grille
doit donc être particulièrement soigneuse et suivie en temps réel pour éviter des distorsions par rapport à la
planification.
· Implantation des grains radioactifs (45 minutes)
Après la pose d’une sonde urinaire, les grains d’iode sont déposés directement dans la prostate, par voie
transpérinéale sous contrôle échographique. La quantité de grains est évaluée en fonction du volume de la
prostate. Pour 40 cm3, 1500 MBq ou 40 mCurie sont préconisés, soit 100 à 115 grains d’iode environ. Les
implants permanents ne pouvant pas être déplacés, la technique d’implantation utilisée est donc très
importante, pour éviter les zones de sur- ou de sous-dosage.
Après l’implantation, des clichés radiologiques sont pratiqués pour s’assurer du bon fonctionnement des
grains. Le lendemain de l’implantation, sa qualité est évaluée par une dosimétrie basée sur des images
réalisées par scanner.
Vivre après une curiethérapie
Après trois jours d’hospitalisation, le patient sort avec un traitement anti-inflammatoire pour quelques jours
et un traitement par alpha-bloquant pour trois mois.
Les implants radioactifs seront gardés à vie mais, au bout d’un an, les rayonnements seront quasiment
nuls : l’iode 125, qui a une demi-vie de 60 jours, est un produit radioactif de faible énergie et le risque de
contamination est très réduit. Le patient doit cependant prendre quelques précautions les deux premiers
mois suivant l’implantation : il doit respecter une distance d’un mètre avec les femmes enceintes et les
enfants et il doit également avoir des relations sexuelles protégées.
L’évaluation du traitement ne peut être que rétrospective, au moins un mois après l’intervention, le volume
prostatique variant beaucoup dans les premières semaines (réaction traumatique). Les patients sont suivis à
la fois dans le service d’urologie de l’hôpital Cochin et en curiethérapie à l’Institut Curie : le PSA permet
d’évaluer les effets de la curiethérapie sur la tumeur.
Très peu d’effets secondaires
Les résultats obtenus avec la curiethérapie dans le traitement des cancers localisés de la prostate sont
équivalents à ceux obtenus avec la chirurgie ou la radiothérapie externe.
En revanche les effets secondaires sont beaucoup moins importants : l’impuissance et l’incontinence liées à
la chirurgie ainsi que les brûlures vésicales ou rectales fréquentes lors d’une radiothérapie sont presque
toujours évitées. La fonction sexuelle est maintenue dans 85 % des cas.
Si des troubles urinaires et rectaux apparaissent, ils débutent 15 jours après l’application et ne durent que
deux à quatre mois. Ils sont traités le plus souvent par corticoïdes et alpha-bloquants. L’incidence de
l’incontinence et de la rectite ont d’ailleurs fait évoluer les choix quant à la distribution des sources
radioactives (des doses trop élevées peuvent léser l’urètre et augmenter le risque d’incontinence) et ont
orienté les modes d’application de la curiethérapie selon le profil des patients.
Pour en savoir plus sur le cancer de la prostate
Le cancer de la prostate (glande de l’appareil génital masculin) est le plus fréquent chez l’homme après le
cancer du poumon.
En France, chaque année, 30 000 nouveaux malades sont atteints et 9 000 décès sont causés par cette
maladie, qui survient surtout entre 60 et 80 ans.
Elle touche près d’un homme sur neuf en moyenne et atteint un homme sur quatre après 75 ans.
Diagnostic
Le stade localisé est déterminé par l’absence de signe d’extension extra prostatique. Si le dépistage d’une
tumeur à l’état microscopique permet de l'éradiquer, on ne dispose que d’un seul test : la mesure de la
concentration sanguine en PSA, protéine libérée par les cellules de la prostate.
L’autre test de dépistage, le toucher rectal, ne décèle que les tumeurs palpables. Mais ce geste est encore
nécessaire car le dosage du PSA n’est pas totalement fiable. En effet, 25 % des hommes atteints d’un
cancer de la prostate ont une concentration de PSA normale.
Autres traitements
La prostatectomie reste le traitement de référence actuel.
Pratiquée par voie abdominale, elle consiste à enlever toute la prostate. Généralement proposée aux
patients de moins de 70 ans, ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, elle nécessite une
hospitalisation de 14 jours.
La survie sans récidive est plutôt bonne (environ 70 %), mais le taux d’impuissance postopératoire est de
l’ordre de 60 à 100 %, un an après l’intervention.
Le taux d’incontinence complète, après chirurgie, est inférieur à 5-10 %.
La radiothérapie externe est surtout utilisée après 65 ans, dans les cas très avancés.
L’exposition aux rayonnements, émis par une source extérieure à l’organisme, doit être la plus précise
possible, les structures entourant la prostate (rectum, vessie et intestin grêle) étant fragiles.
Les complications tardives sont principalement digestives (instabilité du transit) et, après trois ans, 40 % des
patients sont encore impuissants. Ce traitement cause aussi des cystites et des rectites.
La radiothérapie externe est peu utilisée dans les cas de tumeurs localisées car les résultats à long terme
sont moins bons que ceux de la chirurgie. Mais pour les patients non opérables ou présentant au moins un
facteur de mauvais pronostic, elle reste la seule thérapeutique.
L’hormonothérapie permet de traiter les formes métastasées.
La suppression de la sécrétion des hormones masculines, qui exercent un contrôle sur la prostate, ou
l'inhibition de leur action périphérique s’effectue en dehors de cas d’urgence, par la prise de médicaments.
L'hormonothérapie entraîne une impuissance irréversible et occasionne divers troubles semblables à ceux
de la ménopause chez la femme.
A consulter sur internet : premier site d’urologie en français destiné aux familles et aux patients
http://www.uropage.com
Publications récentes
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transperineal permanent iodine-125 implantation for early-stage prostatic cancer.
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Prostate seed implant quality assessment using MR and CT image fusion.
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Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservativeky for clinically
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Radioisotopic implantation for carcinoma of the prostate : does it work better than it used to ?
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