declaration de perte d`une carte d`etudiant multiservice

DECLARATION DE PERTE D’UNE CARTE D’ETUDIANT
MULTISERVICE
Service Communication
Je soussigné (e)
NOM : _______________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________
Date de naissance : _________________
Vos coordonnées :
Adresse : ______________________________________________________
Code Postal : _____________________ Ville : ________________________
E-mail : _______________________________________________________
UFR : ________________________________________________________
Diplôme préparé : _______________________________________________
N° étudiant /__/__/__/__/__/__/__/__/
Déclare avoir perdu ma carte multiservice étudiante :
Poitiers, le
Signature
P.S. En cas de perte, l’édition d’une nouvelle carte est payante (10€), soit par chèque ou espèces.
Université de Poitiers
Division de la Formation et des Etudes (DIFOR) 15, rue de l’Hôtel Dieu 86034 POITIERS Cedex France
Tél. : 33 (0)5 49 45 30 44 Fax : 33 (0)5 49 45 30 50 Mél : [email protected] www.univ-poitiers.fr