New York - Collège de l`Assomption

Espace réservé
Numéro : _______
Date :
_______
Heure :
___ h __
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ÉCOLE : COLLÈGE DE L’ASSOMPTION
GROUPE
: ____________
CASIER : _______
NOM et PRÉNOM de l’ÉLÈVE:_______________________________________________________________
ADRESSE : ________________________________ VILLE : __________________ CODE POSTAL : _______
TÉLÉPHONE: (____) ________________________ DATE DE NAISSANCE : (AAAA/MM/JJ) _ _ _ _ /_ _ /_ _
DESTINATION :
MONT SAINTE-ANNE
DATE DU VOYAGE : 23 et 24 janvier 2015
LOCATION D’ÉQUIPEMENT (si nécessaire): pour la durée du séjour
● Skis, 85 $ oui □ non □
Pied avant :
gauche
□
● planche, 85 $ oui □ non □
ou droit
□
Taille : ________
● casque, 20 $ oui □ non □
Poids : _________
Niveau d’habileté : Intermédiaire □
Pointure des bottes : _____
expert □
COÛT DU VOYAGE : 250 $ □ 270 $ □ 290 $ □
Coût du voyage ______$
+
location _____$ = Total _________$
Vous pouvez déduire… - Campagne de financement ? : __________ $
(Communiquez avec Madame Lyne Bois pour connaître votre solde)
= _______________ $
TOTAL du CHÈQUE
Chèque payable au Collège de l’Assomption et daté du jour
ÉQUIPE DE 4 PARTICIPANTS :
1-
ÉLÈVE INSCRIT SUR CE FORMULAIRE
2-
__________________________ gr. : _________
3-
______________________________ gr. : _______
4-
__________________________ gr. : _________
Par notre signature, nous reconnaissons avoir pris connaissance du document qui accompagne ce formulaire et acceptons
que notre enfant participe à la sortie de ski en janvier 2015. Nous sommes aussi conscients que la direction du Collège peut
refuser l’inscription ou annuler la participation de notre enfant en tout temps pour des raisons d’attitude ou de comportement.
Le code de vie du Collège étant en vigueur lors de ce voyage, nous reconnaissons également que notre enfant devra se
conformer à toutes les exigences afin de ne pas nuire au bon déroulement de ce voyage. Finalement, en raison de l’instabilité
du coût du pétrole, nous comprenons que le prix de ce forfait est sujet à changement jusqu’au moment du départ et
acceptons, si nécessaire, de payer un montant supplémentaire.
______________________________________________
TÉLÉPHONE : (____) _______________________
______________________________________________
TÉLÉPHONE : (____) _______________________
Signature obligatoire : père, mère ou tuteur
Signature obligatoire : père, mère ou tuteur
(pour vous rejoindre pendant le voyage)
(pour vous rejoindre pendant le voyage)
Autorisation du directeur adjoint : _______________________________________________________________
Express Tours 850, rue Bernard-Pilon, McMasterville, Québec J3G 5X7
Téléphone : (450) 464-6711 Télécopieur : (450) 464-9210 www.expresstours.ca ●
[email protected]
Y:\Services complémentaires\2014-2015\VOYAGES\Ski Mont-Ste-Anne\INSCRIPTION\Formulaire d'inscription Mont Sainte-Anne.doc