LETTRE DE FELICITATIONS MEDAILLE DE BRONZE MEDAILLE D
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LETTRE DE FELICITATIONS MEDAILLE DE BRONZE MEDAILLE D
PREFECTURE DE LA MAYENNE Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations NOTICE DE PROPOSITION DE CANDIDATURE POUR L’OBTENTION DE LA MEDAILLE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE L’ENGAGEMENT ASSOCIATIF LETTRE DE FELICITATIONS MEDAILLE DE BRONZE MEDAILLE D’ARGENT MEDAILLE D’OR Pour mémoire : -lettre de félicitations pour des jeunes à partir de 16 ans, des adultes qui participent activement à un engagement associatif -La médaille de bronze : 6 ans d’engagement au service de la jeunesse, du sport et de l’engagement associatif -La médaille d’argent : 4 ans d’engagement au moins après l’échelon bronze -La médaille d’or : 5 ans d’engagement au moins après l’échelon argent DISTINCTION HONORIFIQUE DEMANDEE PAR Monsieur Madame NOM : Prénom : A quel titre ? : Elu(e) national(e)…………………………………………………………. Elu(e) départemental(e)………………………………………………….. Préfecture…………………………………………………………………… Président de la Fédération, du comité………………………………………….. Président de l’association……………………………………………………… Maire……………………………………………………………………………… Autre :………………………………………………………………………………… Cadre réservé pour avis et décision de la commission d’attribution : Date : Document à retourner à : DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE ET DE LA PROTECTION DES POPULATIONS Cité administrative 60, rue Mac Donald BP : 93007 53063 LAVAL CEDEX 9 Mail : [email protected] tél : 02 43 67 27 54 JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE COPIE D’UNE PIECE D’IDENTITE PROPOSITION DE CANDIDATURE NOM d’usage : NOM de naissance Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Adresse : Code postal : Commune : Tél : E-mail : Nationalité : Profession : Etat : En activité ou en retraite Titres universitaires (le cas échéant) : Récompenses reçues au titre de la Jeunesse, des sports et de l’engagement associatif Précisez la date d’obtention NATURE DATE D’ATTRIBUTION Autres distinction(s) honorifique(s) reçue(s) : (toutes décorations civiles ou militaires avec les dates auxquelles elles ont été reçues) NATURE DATE D’ATTRIBUTION ACTIVITE(S) SPORTIVE(S) ou ACTIVITE(S) D’EDUCATION POPULAIRE ET DE JEUNESSE CONCERNEE(S) ACTIVITES EN TANT QUE PRATIQUANT : (Activités passées et actuelles dans les domaines du sport, de la jeunesse et de l’éducation populaire avec indication pour chaque activité de la durée) DATES De à ACTIVITES ASSOCIATION ACTIVITES EN TANT QUE DIRIGEANT : ( Fonctions et responsabilités de dirigeant, d’encadrement et d’animation dans les domaines du sport, de la jeunesse et de l’éducation populaire pour chaque mission) Dates de à Nature des services rendus ASSOCIATION ACTIVITES DANS LE DOMAINE CULTUREL, SOCIAL, SOLIDARITE EN TANT QUE DIRIGEANT Dates de à Nature des services rendus ou fonction Lieu d’exercice (Structure) Pour les échelons Or et Argent SERVICES NOUVEAUX RENDUS DEPUIS L’ATTRIBUTION PRECEDENTE Dates de à Nature des services rendus ou fonction Joindre tout renseignement complémentaire Lieu d’exercice (Structure) DOSSIER DE CANDIDATURE PRESENTE PAR La Préfecture……………………………………… Le( la) Président(e) du comité départemental de…… NOM :………………………………………….. Prénom :……………………………………….. Adresse………………………………………. …………………………………………………………………………………. Le (la) président(e) de la fédération……………………………… ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..Tél :…………………………………………… Le député ou sénateur:……………………………………………………… Mail :……………………………………………. Le(la) conseiller(ère) départemental(e) :………………………….. . ………………………………………………………………………………………… Le(la) maire de…………………………………………………………… Le (la) président(e)de l’association ………………………………………. autre personnalité………………………………………………………………………………………………………….. AVIS (motivé) du « parrain » A…………………….le………………………… Signature Si besoin, AVIS (motivé) du comité ou de la fédération départemental A………………le…………………… Nom : Signature CADRE RESERVE AVIS du Président du Comité départemental des médaillés Jeunesse, sports, engagement associatif Nom : A………………le…………….. Signature