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Protocoles cliniques de l’Academy of Breastfeeding Medicine
Protocole clinique n°15
Analgésie et anesthésie chez la mère allaitante
Analgesia and anesthesia for the breastfeeding mother, revised 2012. A Montgomery, TW Hale, and The Academy
of Breastfeeding Medicine Protocol Committee.Breastfeed Med 2012 ; 7(6) : 547-53.
L’un des principaux objectifs de l’Academy of Breastfeeding Medicine est le développement de protocoles
cliniques portant sur le suivi de problèmes médicaux courants susceptibles d’avoir un impact sur le succès de
l’allaitement. Ces protocoles sont destinés uniquement à servir de recommandations pour le suivi des mères
allaitantes et de leurs enfants, et ne constituent pas un mode exclusif de traitement ou un standard pour les soins
médicaux. Des variations dans le traitement pourront être appropriées en fonction des besoins individuels du
patient. Ces recommandations ne sont pas conçues pour être adaptées à toutes les situations, mais pour apporter un
cadre pour l’information des médecins en matière d’allaitement.
Contexte
Le travail, la naissance et le démarrage de l’allaitement constituent un processus normal continu. L’ocytocine, les
endorphines, et l’adrénaline sécrétées en réponse à la douleur normale du travail peuvent avoir un impact
significatif sur les réponses maternelles et infantiles à la naissance, et sur le démarrage précoce de l’allaitement (1).
L’utilisation de produits pharmaceutiques pour le soulagement de la douleur pendant l’accouchement et en postpartum peuvent améliorer l’issue de l’accouchement en soulageant la douleur du travail, et en permettant aux mères
de se remettre rapidement de leur accouchement, en particulier en cas d’accouchement par césarienne, en limitant
l’impact de la douleur. Toutefois, ces méthodes peuvent également affecter le déroulement de l’accouchement et
l’état neurocomportemental du nouveau-né, et avoir un impact négatif sur le démarrage de l’allaitement.
Malheureusement, la littérature sur le sujet n’a pas pris en compte cette question du point de vue d’un processus
d’ensemble.
Dans le cadre du travail et de l’accouchement, nous utiliserons les définitions suivantes dans ce protocole :
• Analgésie : modification des stimuli douloureux afin qu’ils soient toujours perçus mais plus de façon
douloureuse.
• Anesthésie : perte totale des sensations.
• Analgésie péridurale : utilisation d’anesthésiques et d’opiacés par voie péridurale afin de diminuer le vécu
douloureux du travail.
• Anesthésie péridurale : utilisation d’anesthésiques par voie péridurale pour éliminer les sensations, comme pour
la pratique d’une césarienne.
Très peu d’études ont évalué directement l’impact sur l’allaitement de différentes stratégies de traitement de la
douleur de l’accouchement. S’il existe quelques études anciennes dans lesquelles les femmes étaient randomisées
pendant le travail pour avoir une analgésie versus pas d’analgésie, ces études présentent des limites telles que les
changements de groupe et les variables confondantes. Actuellement, de telles études ne seraient pas considérées
comme respectant l’éthique, et on ne peut donc s’attendre à la publication d’études randomisées contrôlées
comparant les pratiques d’allaitement après analgésie pendant le travail versus pas d’analgésie. Nous avons
quelques études récentes évaluant l’impact sur l’allaitement de différents protocoles et dosages d’analgésie
péridurale ; ces études sont du type cas-témoin et comparent des patientes qui ont reçu une péridurale et des
patientes qui n’en ont pas eu. La technologie de l’analgésie péridurale, en particulier, évolue très rapidement, de
telle sorte que les études qui datent de seulement quelques années peuvent ne plus refléter les pratiques actuelles.
Ce protocole passe en revue les données actuellement disponibles, et émet des recommandations pour des pratiques
prudentes.
Il existe encore moins d’informations disponibles, dans la littérature scientifique, sur l’anesthésie en cas de
chirurgie chez les mères allaitantes. Les recommandations sur le sujet se fondent sur les caractéristiques
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pharmacologiques des produits anesthésiques, et sur les études limitées portant sur leur excrétion lactée et l’impact
sur l’enfant.
La fiabilité des données pour chaque recommandation, cotée en fonction de critères de la US Preventive Services
Task Force, est notée entre parenthèses (I, II-1, II-2, et III).
Analgésie et anesthésie pendant le travail
1.
Les membres de l’équipe soignante travaillant en maternité devraient instaurer une discussion pour le
consentement éclairé sur la gestion de la douleur de l’accouchement pendant la période prénatale, bien avant le
début de l’accouchement. La discussion sur les risques devrait inclure ce que nous savons de l’impact des
diverses alternatives de gestion sur le déroulement du travail, les risques d’un accouchement instrumental et
d’une césarienne, l’impact sur le nouveau-né, et l’impact possible sur l’allaitement (III).
2.
Un accouchement spontané par voie basse, non médicalisé, avec un contact peau à peau immédiat, est à
l’origine du taux le plus élevé de démarrage de l’allaitement initié par le bébé (2, 3). Un travail plus long, un
accouchement instrumental, une césarienne, ou la séparation mère-enfant après la naissance, peuvent induire
un risque plus élevé de difficultés de démarrage de l’allaitement (4-6). Les stratégies de gestion de la douleur
de l’accouchement peuvent affecter l’issue de l’accouchement, et secondairement, affecter le démarrage de
l’allaitement, en plus de l’impact direct des médicaments eux-mêmes (7 – II-1 ; II-2).
3.
Les femmes ont des seuils différents de tolérance à la douleur. La douleur peut excéder la capacité de la
femme à la gérer, ou être exacerbée par la peur et l’anxiété. La douleur du travail peut induire des
dysfonctionnements du travail, un moins bon vécu psychologique, et un risque plus élevé de dépression du
post-partum, ces facteurs pouvant tous avoir un impact négatif sur l’allaitement (8, 9). Un stress physiologique
sévère pendant le travail peut aussi induire un stress physiologique chez le bébé, qui pourra affecter sa capacité
à prendre le sein à la naissance (10 – III).
4.
Le fait de bénéficier d’un soutien continu pendant le travail, idéalement par une doula expérimentée, abaisse le
besoin d’une gestion pharmacologique de la douleur, et abaisse le taux d’accouchement instrumental et de
césarienne. Une méta-analyse précédente permettait également de penser que les doulas avaient également un
impact favorable sur le déroulement de l’allaitement à la fois en post-partum immédiat, et plusieurs semaines
après la naissance, mais une mise à jour de cette méta-analyse n’a pas constaté d’impact significatif sur
l’allaitement (11 - I).
5.
Les méthodes non pharmacologiques de gestion de la douleur pendant l’accouchement, telles que l’hypnose et
l’acupuncture, ont été démontrées efficaces pour abaisser la douleur du travail (12 – I). D’autres méthodes, qui
sont utilisées dans certains pays mais pas tous, comme les méthodes psychoprophylactiques (Lamaze par
exemple), les injections intradermiques et/ou sous-cutanées d’eau pour les douleurs dorsales, etc., semblent ne
présenter aucun danger, et n’ont aucun effet secondaire néonatal négatif connu. Ces méthodes peuvent
diminuer le recours aux méthodes pharmacologiques. Il serait nécessaire de mener davantage d’études sur le
déroulement de l’allaitement lorsque ces techniques sont utilisées (13).
6.
Les données existantes permettent de penser que le succès de l’allaitement est affecté par le comportement du
nouveau-né. Une succion faible, une mise au sein tardive, qui peuvent être le résultat des médicaments donnés
aux mères, peuvent induire une montée de lait retardée ou absente, et une perte de poids importante du
nourrisson (14, 15 – II-2).
7.
Les liquides données en intraveineuse pendant le travail sont souvent administrés en grandes quantités lorsque
des méthodes de soulagement de la douleur telles que l’analgésie ou l’anesthésie péridurales sont utilisées. Ces
liquides peuvent potentiellement induire un engorgement chez la mère, affecter le poids de naissance du
nouveau-né et sa perte de poids (16), et provoquer une hyperglycémie néonatale et une hyperinsulinémie en
rebond (II-2).
8.
Les opiacés par voie parentérale (intraveineuse ou intramusculaire) pendant le travail peuvent bloquer le
réflexe normal de recherche du du sein, de fouissement et de succion pendant l’heure qui suit la naissance (16,
18).
a. Si des opiacés sont utilisés, des opiacés à action rapide, comme le fentanyl ou le sufentanil, sont à
préférer. Le rémifentanil est puissant et son effet est rapide, mais il peut être associé à une incidence
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élevée d’apnée maternelle, ce qui implique un monitoring plus étroit. Son transfert in utero vers le fœtus
est minime.
b. La mépéridine / la péthidine / la morphine ne devraient normalement pas être utilisées, sauf en petites
doses administrées moins d’une heure ou plus de 4 heures avant le moment prévu de la naissance, en
raison d’une incidence et d’une durée plus importantes de dépression, de cyanose et de bradycardie chez
le nouveau-né.
c. La nalbuphine, le butorphanol et la pentazocine peuvent être utilisés chez les patientes présentant des
allergies à certains opiacés, où à risque de difficultés de dépression respiratoire ou de gestion des voies
aériennes. Toutefois, ces produits peuvent interférer avec l’interprétation du monitoring du rythme
cardiaque fœtal. La mère et l’enfant doivent être suivis sur le plan des réactions psychomimétiques (3%).
d. Tant le dosage (en particulier des doses multiples) ainsi que le moment de l’administration des
analgésiques par voie parentérale, peuvent être à l'origine d'un impact plus important chez l’enfant. Par
exemple, l’administration de fentanyl pendant l’heure qui précède la naissance, ou celle de mépéridine /
péthidine entre 1 et 4 heures avant la naissance, est corrélée à un impact plus important sur l’enfant (19).
e. Lorsqu’une mère a reçu des narcotiques en intraveineuse ou en intramusculaire pendant le travail, la mère
et l’enfant devraient passer davantage de temps en contact peau à peau afin d’encourager un démarrage
rapide de l’allaitement (18 – III).
9.
Bien que de nombreuses études ont montré que l’analgésie péridurale affectait le comportement de l’enfant
(20), l’impact de cette analgésie sur l’allaitement reste controversé. Des études cas-témoin et de cohorte plus
anciennes sur ce type d’anesthésie suggéraient que le taux d’allaitement était plus bas après analgésie
péridurale, et une autre étude observationnelle faisait état d’un taux plus bas d’allaitement avec des doses plus
élevées de fentanyl (21). Toutefois, comme ces études n’étaient pas randomisées, on peut se demander si les
femmes qui choisissent d’avoir une analgésie péridurale ne sont pas par ailleurs moins enclines à poursuivre
l’allaitement (22). Sur le plan hormonal, on a démontré que l’analgésie péridurale abaissait le taux d’ocytocine
pendant le travail, et affectait les taux d’ocytocine et de prolactine au 2ème jour post-partum (23). Sur le plan
pratique, l’utilisation de l’analgésie péridurale peut affecter le déroulement du travail, par exemple en
augmentant le risque d’accouchement instrumental, et le risque de séparation mère-enfant en raison des suites
de couches, ce qui peut secondairement affecter l’allaitement.
Plusieurs études récentes ont constaté l’absence de différences sur le plan des taux d’allaitement chez les
femmes qui avaient eu une analgésie péridurale. Ces études avaient randomisé les femmes en fonction de la
technique utilisée pour l’analgésie péridurale, mais utilisaient un protocole cas-témoin pour les comparer avec
des femmes qui n’avaient pas eu d’analgésie pendant le travail. Une étude effectuée à New York a randomisé
177 multipares qui avaient déjà allaité auparavant, et qui ont reçu une analgésie péridurale avec des doses
variées, et qui ont été comparées à un groupe de femmes qui n’ont pas eu d’analgésie. Toutes ces femmes
avaient accouché par voie basse. Il n’y avait aucune différence dans les taux d’allaitement, sauf dans le groupe
qui avait reçu > 150 µg de fentanyl (24). Une étude plus importance, menée en Grande Bretagne, a randomisé
1054 primipares pour différentes techniques d’analgésie péridurale, et les a comparées à un groupe témoin.
Ces groupes différaient dans le sens que les femmes des groupes péridurale étaient plus nombreuses à avoir eu
un accouchement instrumental ou une césarienne. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes
pour le taux de démarrage ou de poursuite de l’allaitement, exception faite des femmes du groupe « témoin »
qui avaient reçu de la péthidine, et qui avaient un taux plus bas de démarrage de l’allaitement (25). Une autre
étude prospective bien conçue ne constatait pas de différences dans les taux d’allaitement après analgésie
péridurale dans une population à prévalence élevée d’allaitement, qui bénéficiait d’un bon soutien à
l’allaitement (26). En résumé, l’analgésie péridurale a un effet subtil sur le comportement du bébé. Les
femmes qui choisissent d’avoir une péridurale peuvent différer des femmes qui n’en souhaitent pas dans le
domaine des prévisions concernant l’allaitement. Des doses plus élevées ou répétées de médicaments dans
l’espace péridural peuvent avoir un impact différent. Comme de nombreux autres aspects en rapport avec
l’allaitement, l’analgésie péridurale n’a presque aucun impact chez les femmes qui sont déterminées à allaiter
et qui sont bien soutenues, mais pourrait être l’une des difficultés subtiles rencontrées par les femmes chez qui
l’intention d’allaiter est moins ferme.
a. Si une péridurale est faite, choisir les méthodes qui permettent d’abaisser les doses utilisées et le bloc
moteur. Des doses de fentanyl > 150 µg devraient être évitées (23). Eviter autant que possible les longues
durées et les administrations répétées d’analgésie péridurale, afin de minimiser l’impact sur le
déroulement de l’accouchement, qui pourra affecter secondairement l’allaitement. Une analgésie
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combinée spinale et péridurale, et une analgésie péridurale contrôlée par la patiente, pourront être
préférables (27 – I ; II-2).
b. Lorsqu’une analgésie péridurale a été effectuée pendant le travail, un suivi particulier devrait être assuré à
la mère, avec un bon soutien à l’allaitement et un suivi étroit après l’hospitalisation du post-partum (II-2).
10. Il existe peu de données sur l’impact des anesthésiques utilisés pendant l’accouchement sur le nouveau-né, que
ce soit le protoxyde d’azote administré en inhalation, le bloc paracervical, le bloc pudendal, ou l’anesthésie
locale périnéale (28). Ces techniques n’exposent habituellement pas l’enfant à des quantités significatives de
produits actifs. Dans certaines circonstances, elles peuvent constituer des alternatives à l’administration de
narcotiques en intraveineuse, ou à l’analgésie péridurale pendant l’accouchement. Toutefois, leur utilisation
est limitée par certains facteurs, tels que le manque d’efficacité, les difficultés techniques, et un taux élevé de
complications.
L’anesthésie de la césarienne
1. Une anesthésie régionale (péridurale ou intrathécale/spinale) est préférable à une anesthésie générale. La
séparation mère-enfant doit être minimisée, et l’allaitement devrait être démarré aussi rapidement que possible
(29). En fait, le nouveau-né pourrait être mis au sein au bloc opératoire, pendant la fermeture de la paroi
abdominale, en aidant la mère à maintenir son bébé sur sa poitrine. Si l’allaitement est débuté en salle de réveil,
la mère bénéficie d’un avantage supplémentaire : l’anesthésie est encore souvent efficace au niveau de l’incision
(III).
2. Après une anesthésie générale, une mère peut allaiter en post-chirurgical dès qu’elle est suffisamment réveillée
pour tenir son bébé et qu’elle n’est plus ouvertement sédatée (III).
L’anesthésie en post-partum
1. Les analgésiques non opiacés devraient être le premier choix pour la gestion de la douleur chez les mères
allaitantes en post-partum, dans la mesure où ils n’ont aucun impact sur le niveau d’éveil de la mère ou de l’enfant
(III).
a. Le paracétamol et l’ibuprofène sont sans danger et efficaces pour l’analgésie du post-partum chez la
mère.
b. Le kétorolac est couramment utilisé pour l’analgésie du post-partum, en particulier après une césarienne,
en dépit des avertissements de la Food and Drug Administration (aux États-Unis) concernant l’utilisation de
ce produit chez les mères allaitantes (30). Le taux lacté après administration orale est assez bas, mais il n’a
pas été recherché après administration parentérale.
c. Les suppositoires de diclofénac sont disponibles dans certains pays, et ils sont couramment utilisés pour
l’analgésie du post-partum. L’excrétion lactée est extrêmement faible.
d. Les inhibiteurs de la COX-2 tels que le célécoxib peuvent théoriquement avoir des avantages en cas de
risque d’hémorragie maternelle. Cela doit être mis en balance avec leur coût plus élevé et leurs risques
cardiovasculaires potentiels, qui devaient être minimes en cas d’utilisation courte chez une femme jeune et
en bonne santé (19).
2. Tant la douleur que les analgésiques opiacés sont susceptibles d’avoir un impact négatif sur le déroulement de
l’allaitement. En cas d’utilisation, la mère sera donc encouragée à contrôler la douleur en utilisant les doses
totalement efficaces les plus basses. Les analgésiques opiacés donnés en post-partum peuvent affecter l’état d’éveil
du nourrisson, et l’efficacité de sa succion. Toutefois, lorsque la douleur maternelle est correctement traitée, le
déroulement de l’allaitement s’améliore (31, 32). En particulier, les femmes qui ont accouché par césarienne, ou
qui présentent un traumatisme périnéal sévère nécessitant une réparation, doivent être encouragées à contrôler
adéquatement leur douleur (II-2)
a. Les produits administrés par voie parentérale (cela peut être en intraveineuse ou en intramusculaire)
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i.
La mépéridine / péthidine devrait être évitée en raison de cas de sédation du nouveau-né rapportés
en cas de traitement de mères allaitantes en post-partum (33), en plus de la possibilité de cyanose,
de bradycardie, et du risque d’apnée qui a été décrit en cas d’administration intrapartum (34, 35).
ii.
L’administration de doses faibles à modérées de morphine en IM ou en IV est préférable à celle de
mépéridine / péthidine, dans la mesure où l’excrétion lactée et la biodisponibilité orale de ce
produit sont faibles (33, 36).
iii.
En cas d’analgésie contrôlée par la patiente (ACP) après césarienne, la morphine ou le fentanyl
sont préférables à la mépéridine / péthidine (32, 37).
iv.
On a constaté que le taux lacté de butorphanol dans le lait représentait approximativement 0,5% de
la dose maternelle ajustée pour le poids*. Cela semble minime, et probablement sans risque pour un
nouveau-né allaité pendant la première semaine post-partum. Des études ont fait état d’un rythme
cardiaque fœtal sinusoïdal, et d’irritabilité chez les nouveau-nés en cas d’utilisation du butorphanol
pendant le travail.
v.
L’excrétion de la nalbuphine dans le lait humain est très faible. Une étude a fait état d’un taux lacté
moyen de nalbuphine de seulement 42 µg/l, et on estimait que cela représentait 0,59% de la dose
maternelle ajustée pour le poids (38).
vi.
L’hydromophone (environ 7 à 11 fois plus puissante que la morphine) est parfois utilisée en cas de
douleur extrême, en analgésie contrôlée par le patient, en IM, en IV ou per os. Après administration
intranasale d’une dose de 2 mg, le taux lacté était très bas, l’enfant recevant environ 0,67% de la
dose maternelle ajustée (39). Cela correspond à l’absorption d’environ 2,2 µg/jour via le lait
maternel. Cette dose est probablement trop faible pour avoir un impact sur l’enfant, mais c’est un
opiacé fort, et il est recommandé d’être prudent.
b. Les produits administrés per os
i. L’hydrocodone est utilisée partout dans le monde chez des mères allaitantes. Moins de 3,7% de la
dose maternelle ajustée pour le poids est absorbée quotidiennement par le bébé. Des doses plus
élevées (10 mg d’hydrocodone) et/ou des administrations plus fréquentes pourraient induire une
sédation néonatale, et devraient être utilisées avec beaucoup de précautions.
ii. Des cas récents ont amené à se poser des questions sur l’utilisation de la codéine. Certaines mères
peuvent métaboliser rapidement la codéine en morphine, ce qui peut induire un taux toxique de
morphine chez le bébé. La codéine devrait être utilisée avec précaution, bien qu’elle soit
probablement sans risque chez la majorité des mères allaitantes (40).
iii. Plusieurs études suggèrent maintenant que l’oxycodone pourrait être utile chez certaines patientes
en post-partum. Moins de 3,5% de la dose maternelle ajustée pour le poids est excrétée dans le lait
humain. Des administrations prolongées et fréquentes pourraient induire une sédation néonatale
(41). C’est aussi le cas chez les rares mères qui sont métaboliseurs ultra-rapides, dont le bébé a un
risque plus élevé de dépression du système nerveux central (voir Analgésiques 1(i) ci-dessous).
iv. Plusieurs études récentes sur la buprénorphine suggèrent qu’environ 1,9% de la dose maternelle
ajustée pour le poids est transféré quotidiennement à l’enfant. La buprénorphine a une demi-vie
longue, et elle devrait être utilisée avec précaution chez les bébés qui n’ont pas déjà été exposés à
ce produits auparavant. Les mères traitées au long cours pour une addiction devraient continuer à
allaiter en prenant ce traitement, aussi longtemps que le bébé tolère la dose prise (42).
c. Les produits administrés par voie péridurale/spinale
i. Des doses uniques d’opiacés (par exemple de la morphine par voie neuraxiale) ne devraient avoir
qu’un impact minime sur l’allaitement en raison des taux plasmatiques négligeables. Des doses
extrêmement basses de morphine sont efficaces.
ii. La perfusion post-opératoire péridurale continue peut être une technique efficace de soulagement
de la douleur après césarienne, qui minimise l’exposition aux opiacés. Une étude randomisée, qui a
*
Un concept important, lorsqu’on discute du risque d’un traitement médical maternel pour l’enfant allaité, est celui de dose
relative infantile. Il est impératif de comprendre que cette valeur est calculée en divisant la dose reçue par l’enfant via le lait
maternel en mg/kg/jour par la dose administrée à la mère en mg/kg/jour. Avec cette façon de calculer, une dose ajustée pour le
poids est déterminée, ce qui est plus adapté que lorsqu’on ne prend pas en compte le poids de la mère et du bébé.
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comparé l’anesthésie spinale en cas de césarienne élective avec ou sans utilisation post-opératoire de
bupivacaïne par voie extradurale continue, a constaté que les mères du groupe avec bupivacaïne
avaient un score plus bas de douleur et que leurs enfants recevaient un volume de lait maternel plus
important (31).
L’anesthésie/sédation chirurgicale chez les mères allaitantes
1. L’impact des médicaments utilisés pour l’anesthésie chirurgicale chez une mère allaitante dépend de divers
facteurs, incluant l’âge de l’enfant, son état clinique, le stade de la lactation (précoce ou tardif), et la capacité du
bébé à gérer l’élimination de faibles quantités de produits anesthésiques (43). Les anesthésiques n’auront pas ou
peu d’effets sur un bébé plus âgé, mais pourront poser des problèmes chez les nouveau-nés, tout
particulièrement ceux qui sont prématurés ou qui souffrent d’apnée (III).
2. Les mères d’un nouveau-né à terme, ou d’un bébé plus âgé, peuvent habituellement reprendre l’allaitement dès
qu’elles sont réveillées, stables, avec un bon niveau de vigilance. Le retour des capacités mentales normales est
le signe que les produits ont quitté le compartiment plasmatique (et donc le compartiment lacté), et qu’ils sont
passés dans le tissu adipeux et musculaire, à partir desquels ils seront progressivement relâchés. Une exception
pourrait être un produit qui est fortement liposoluble, pour qui le tissu mammaire pourrait fonctionner comme
un compartiment lipidique, et se comporter comme un réservoir pour le médicament. Pour les femmes chez qui
une ligature des trompes est effectuée en post-partum précoce, la suspension de l’allaitement n’est pas
nécessaire, dans la mesure où le volume de colostrum est faible ; en conséquence, la dose reçue par l’enfant sera
faible aussi (44). De plus, le taux plasmatique et lacté de médicaments est faible lorsque la mère a retrouvé ses
capacités mentales. Une anesthésie régionale est recommandée pour ce type de chirurgie, plutôt qu’une
anesthésie générale, pour la sécurité de la mère (III).
3. Les mères qui doivent subir une extraction dentaire ou une autre chirurgie ne nécessitant qu’une dose unique de
produits pour la sédation et l’analgésie peuvent reprendre l’allaitement dès qu’elles sont réveillées et stables.
Bien qu’il soit préférable d’utiliser des produits rapidement éliminés tels que le fentanyl ou le midazolam, il est
improbable qu’une dose unique de mépéridine/péthidine ou de diazépam puisse avoir un impact sur le bébé
allaité (42 - III).
4. Les mères qui doivent subir une chirurgie plastique, telle que la liposuccion, pour laquelle des doses importantes
d’anesthésiques locaux (lidocaïne/xylocaïne ou lignocaïne) auront été utilisées, devraient probablement tirer et
jeter leur lait pendant 12 heures avant de reprendre l’allaitement (III).
5. La dose maternelle et la capacité du bébé à métaboliser de faibles quantités de produits susceptibles d’avoir un
impact cardiorespiratoire sont tout particulièrement importantes pour évaluer le temps nécessaire à la reprise de
l’allaitement. Les enfants qui sont à risque d’apnée, d’hypotension ou d’hypotonie devraient probablement être
protégés par une suspension de l’allaitement plus longue de quelques heures (12 à 24 heures) avant de reprendre
l’allaitement (III).
Informations sur les produits spécifiquement utilisés pour l’anesthésie et
l’analgésie
Les anesthésiques
1. Les produits utilisés pour l’induction de l’anesthésie, comme le propofol, le midazolam, l’étomidate ou le
thiopental ne pénètrent que faiblement dans le lait dans la mesure où leur demi-vie plasmatique est extrêmement
courte (quelques minutes) ; leur excrétion lactée sera nulle ou infime (45-48).
2. Il n’existe pas de données ou très peu sur l’utilisation des anesthésiques gazeux chez la mère allaitante.
Toutefois, ils ont eux aussi une demi-vie plasmatique très courte, et leur excrétion lactée est très probablement
nulle. Une étude récente permet de penser que l’utilisation du xénon après une induction avec du propofol
permet l’allaitement immédiatement après la chirurgie (49).
3. L’utilisation de kétamine chez les mères allaitantes n’a jamais été rapportée. Suite à l’utilisation de kétamine, de
nombreux adultes peuvent présenter une anesthésie dissociative. Cet impact sera souvent supprimé en ajoutant
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du midazolam ou une autre benzodiazépine. Ces réactions secondaires semblent être fonction de l’âge, et
survenir plus souvent chez les adultes (30-50%), et moins souvent chez les enfants (5-15%) (50).
Les analgésiques
1. Les opiacés
a. La morphine reste toujours considérée comme un analgésique idéal chez la mère allaitante, en raison de
son faible passage lacté et de sa mauvaise biodisponibilité orale chez les bébés (33, 37).
b. L’excrétion lactée de la mépéridine/péthidine est faible (1,7 à 3,5% de la dose maternelle ajustée pour le
poids). Toutefois, l’utilisation de mépéridine/péthidine et de son métabolite (la normépéridine) est
régulièrement associée à une sédation chez le nourrisson, qui est dose-dépendante. Un passage lacté avec
sédation de l’enfant a été rapporté pendant jusqu’à 36 heures après administration maternelle (33). La
mépéridine/péthidine devrait être évitée pendant l’accouchement et pour l’analgésie du post-partum (sauf
éventuellement pendant l’heure qui précède la naissance). Les bébés des mères qui ont été exposées à des
doses répétées de mépéridine/péthidine devraient être étroitement suivis à la recherche d’une sédation,
d’une cyanose, d’une bradycardie, et de la possibilité de convulsions.
c. Bien qu’il n’existe aucune donnée publiée sur le rémifentanil, cet opiacé rapidement métabolisé par des
estérases a une demi-vie courte même chez les bébés (<10 min), et aucune sédation fœtale même in utero
n’a été rapportée suite à son utilisation. Bien que sa durée d’action est limitée, il peut donc être utilisé
dans de bonnes conditions de sécurité, et pourrait même être le produit idéal pour la gestion de procédures
douloureuses courtes chez des mères allaitantes.
d. L’excrétion lactée du fentanyl a été étudiée, et son taux est extrêmement faible après 2 heures, et
généralement inférieur à la limite de détection (52, 53).
e. L’excrétion lactée du sufentanil n’a fait l’objet d’aucune publication, mais elle devrait être du même ordre
que celle du fentanyl.
f. Le taux lacté de la nalbuphine et du butorphanol est très faible. Pendant l’allaitement, ils devraient être
indiqués uniquement dans ces cas spécifiques mentionnés plus haut. Si ces produits sont utilisés, observer
la mère et l’enfant à la recherche de réactions psychomimétiques (3%).
g. L’hydrocodone a été utilisée chez de nombreuses mères allaitantes. Des cas occasionnels de sédation ont
été rapportés chez des nourrissons allaités, mais ils sont rares et habituellement dose-dépendants. La
posologie maternelle devrait être la plus basse possible pour être efficace pour contrôler la douleur. Des
prises régulières sur la journée pourraient induire une sédation chez l’enfant allaité.
h. Une étude récente sur un décès néonatal suite à l’utilisation de codéine suggère que l’utilisation de
codéine chez la mère allaitante devrait être suivie de près (54). Bien que rares, les métaboliseurs rapides
de la codéine existent, et le taux de morphine induit par l’utilisation de codéine pourra être suffisamment
élevé pour faire courir un risque au bébé. Utiliser la codéine avec précaution chez les mères allaitantes.
i. Il existe des données sur le taux lacté d’oxycodone, et il est en moyenne de 58 µg/l (de 7 à 130 µg/l, soit
1,3 à 3,5% de la dose maternelle ajustée pour le poids). L’oxycodone pourrait ne pas être suffisamment
sûre pour les mères qui sont métaboliseurs ultra-rapides, car elle est également un substrat pour le
CYP2D6. Une étude rétrospective récente a montré que 1 enfant allaité sur 5 présentait une dépression du
système nerveux central suite à un traitement maternel par oxycodone. La forte concordance entre les
symptômes chez la mère et l’enfant pourrait être utilisée pour identifier les bébés à risque. Il est important
de suivre ces enfants de près à la recherche d’une somnolence (55).
j. Quel que soit l’opiacé, il faut toujours prendre en compte la dose administrée. De nombreuses mères qui
suivent un traitement au long cours contre la douleur prescrit par diverses consultations spécialisées dans
la douleur pourront recevoir des doses extrêmement élevées d’hydrocodone, d’oxycodone, de méthadone,
et d’autres analgésiques opiacés. Les bébés des mères prenant des doses extrêmement élevées devraient
être suivis de près à la recherche d’une sédation et d’une apnée. Si le bébé est exposé in utero, le risque
est probablement abaissé en raison de la tolérance de l’enfant.
2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens analgésiques
L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) seuls après un accouchement par voie basse, ou en
combinaison avec des opiacés après une césarienne, peuvent améliorer le contrôle de la douleur en particulier en
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agissant au niveau de la douleur liée aux contractions utérines. Les AINS sont généralement sans danger pendant
l’allaitement, et peuvent aider à diminuer la dose totale d’opiacés nécessaires pour contrôler la douleur (32 – III).
a. L’ibuprofène est considéré comme un analgésique modérément efficace idéal pendant l’allaitement. Son
passage lacté est nul ou infime (56).
b. Le kétorolac est considéré comme un analgésique puissant idéal chez la mère allaitante, et il est de plus en
plus utilisé en post-partum. Son principal avantage est un excellent impact analgésique, sans impact sédatif.
De plus, son transfert lacté est extrêmement faible (57). Toutefois, il inhibe l’agrégation plaquettaire, ce qui
rend son utilisation hasardeuse en post-chirurgie chez les personnes à risque d’hémorragie, bien que cela
reste quelque peu controversé. Il ne devrait pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents de gastrite,
d’allergie à l’aspirine, ou souffrant d’insuffisance rénale. En l’absence de risque d’hémorragie, il induit peu
de complications chez la mère allaitante et son bébé. Toutefois, la Food and Drug Administration a émis une
mise en garde sur l’utilisation du kétorolac chez les mères allaitantes (30).
c. Le passage lacté du célécoxib est extrêmement bas (< 0,3% de la dose maternelle ajustée pour le poids –
58). Une utilisation courte est sans danger.
d. Le transfert lacté du naproxène est faible, mais des troubles digestifs ont été rapportés chez quelques
enfants après un traitement maternel prolongé. Une utilisation courte (1 semaine) est probablement sans
danger (59).
Recommandations pour les futures recherches
1. Les études sur l’utilisation des analgésiques et les anesthésiques utilisés pour la césarienne devraient envisager
spécifiquement l’impact sur l’allaitement. Bien qu’il soit impossible de mener des études randomisées sur
l’analgésie versus pas d’analgésie, des études prospectives bien conçues devraient permettre des comparaisons
fiables, et devraient aider à décrire le soutien approprié nécessaires chez les mères allaitantes et leurs bébés qui
ont été exposés à une analgésie pendant le travail.
2. Davantage d’études sont nécessaires, portant spécifiquement sur l’allaitement après une anesthésie chirurgicale
chez les mères allaitantes.
3. D’autres études sont nécessaires sur l’utilisation du kétorolac, dans la mesure où il est de plus en plus populaire
pour une utilisation en post-partum.
4. Il serait nécessaire de faire d’autres études sur les besoins spéciaux des prématurés et des bébés cliniquement
instables, y compris sur leur capacité à éliminer les anesthésiques et les analgésiques administrés à la mère, qui
peut être différente de celle des bébés nés à terme et en bonne santé.
Remerciements
Ce travail a été financé en partie par un don du Bureau de la Santé Maternelle et Infantile, Département de la Santé
et des Services Humains.
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Les protocoles de l’ABM expirent cinq ans après leur date de publication. Des révisions fondées sur des données
scientifiques sont faites au bout de cinq ans, ou plus rapidement s’il y a des modifications significatives des
connaissances.
Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee
Kathleen A. Marinelli, M.D., FABM, Chairperson
Maya Bunik, M.D., MSPH, FABM, Co-Chairperson
Larry Noble, M.D., FABM, Translations Chairperson
Nancy Brent, M.D.
Amy E. Grawey, M.D.
Alison V. Holmes, M.D., M.P.H., FABM
Ruth A. Lawrence, M.D., FABM
Nancy G. Powers, M.D., FABM
Tomoko Seo, M.D., FABM
Julie Scott Taylor, M.D., M.Sc., FABM
Correspondance: [email protected]
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