RAPPORT D`AUDIT SUR La qualité de la tenue du dossier patient
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RAPPORT D`AUDIT SUR La qualité de la tenue du dossier patient
RAPPORT D’AUDIT SUR La qualité de la tenue du dossier patient. À L’HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL DE SOULTZ-ISSENHEIM Date de l’audit : 17 novembre 2009 Audit réalisé par : Dr Djamila LALWANI BENABID, praticien hospitalier Dr Mohamed LOUAHLA, praticien hospitalier M. Jean Jacques SCHNEIDER, cadre supérieur de santé Mme Thérèse Schneiderlin, cadre de santé Mlle Christelle Koch, qualiticienne Rapport réalisé par : Mlle Christelle Koch, qualiticienne Services audités : Service de soins de suite et de réadaptation Unité de soins de longue durée Établissement : Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, site de Soultz Date de diffusion du rapport : Rapport diffusé à : Noms M. Herrgott Alain Dr Lalwani-Benabid Djamila Dr Fournier Jean Pierre Dr Louahla Mohamed M. Schneider Jean Jacques Mme Schneiderlin Thérèse Mme Brandhuber Marie Claude Fonction Directeur Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier Cadre Supérieur de Santé Cadre de santé Cadre de Santé Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 1 SOMMAIRE 1. Thème 3 2. Auditeurs 3 3. Date de l’audit 3 4. Objectifs 3 5. Audités 3 6. Déroulement 3 7. Rapport d’audit 4 8. Conclusion. Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 2 1. Thème Evaluation de la qualité de la tenue du dossier patient. 2. Auditeurs Dr Djamila Lalwani Benabid, praticien hospitalier service SSR Dr Mohamed Louahla, praticien hospitalier service USLD Mlle Christelle Koch, qualiticienne Mme Schneiderlin Thérèse, cadre de santé M. Jean Jacques Schneider, cadre supérieur de santé 3. Date de l’audit 17 novembre 2009 4. Objectifs Améliorer la qualité de la tenue du dossier patient Analyser les écarts entre les textes réglementaires, les recommandations et la pratique courante Propositions d’actions correctives 5. Audités Services de soins : SSR et USLD 6. Méthodologie La méthode d’évaluation retenue est celle de l’audit clinique, utilisable pour l’évaluation des pratiques professionnelles médicales et paramédicales. La grille sélectionnée est celle utilisée par l’ANAES en juin 2003 avec quelques modifications propres à l’établissement. 7. Déroulement Le 17 novembre, les auditeurs se sont rendus dans les services de soins de suite et de réadaptation et soins de longue durée. Ils ont évalué la qualité de la tenue du dossier de soins. Cet audit ne concerne que le site de SOULTZ. Cet audit est commandité dans le cadre de la démarche qualité. Le projet fait l’objet d’une note de cadrage avec la constitution du groupe de travail. Les items proposés concernent l’ergonomie et l’accessibilité des dossiers, le contenue du dossier (traçabilité, lisibilité, éléments indélébiles, identification de tous les éléments), l’identité du patient, de la personne à prévenir et de la personne de confiance, les informations médicales, les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et l’équipe pluridisciplinaires, et la sortie du patient. Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 3 L’audit s’est déroulé le 16 novembre 2009 sur une journée de 8h30 à 17h. Les auditeurs ont été bien accueillis et les observations ont été réalisées dans un climat de transparence. 8. Rapport d’audit A - Choix de l’échantillonnage 30 dossiers de patients ont été analysés, répartis sur deux services (SSR et USLD). Le choix s’est porté sur des personnes ayant bénéficié d’un hébergement supérieur à 48h. L’étude est rétrospective. Répartition Section Sexe Age SSR USLD masculin 5 6 féminin 10 9 - 60ans 0 0 Entre 60 et 70 ans 3 1 Entre 71 et 80 ans 2 5 Entre 81 et 90 ans 8 9 + de 91 ans 2 1 B- - Résultats Critère 1 : La base de données est déclarée à la CNIL OUI X NON Critère 2 : Le patient est informé et dispose d’un droit d’opposition contestation et rectification. OUI NON Critère 3 : Les codes d’accès et les utilisateurs du dossier du patient sont définis, attribués et maintenus sous la responsabilité d’un administrateur OUI X NON Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 4 Critère 4 : Le logiciel assure l’ineffaçabilité des informations et la traçabilité de leurs modifications OUI X NON Critère 5 : L’ergonomie du dossier est satisfaisante OUI X NON Critère 6 : Le matériel de stockage des dossiers est adapté à son utilisation pendant l’hospitalisation SSR USLD OUI X NON X Critère 7 : Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins pendant le séjour. SSR USLD OUI X X NON Critère 8 : Le dossier a été retrouvé. SSR USLD OUI 15 15 NON 0 0 Critère 9 : Le support matériel du dossier est en bon état SSR USLD OUI 15 15 NON 0 0 Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 5 Critère 10 :Le dossier est organisé et classé. SSR USLD OUI 15 15 NON 0 0 Critère 11 : Chaque pièce du dossier comporte l’identification du patient. SSR USLD OUI 14 10 NON 1 5 Critère 12 : Tous les éléments écrits comportent l’identification du rédacteur. SSR USLD OUI 11 9 NON 4 6 Critère 13 : Tous les éléments écrits comportent ma date et l’heure de la rédaction SSR USLD OUI 8 12 NON 7 3 Critère 14 :Tous les éléments sont lisibles. SSR USLD OUI 12 15 NON 3 0 Critère 15 :Tous les éléments sont indélébiles. SSR USLD OUI 14 13 NON 1 2 Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 6 Critère 16 : L’identité civile du patient est notée et comporte : . SSR Nom Prénom Nom de jeune fille Sexe Date de naissance Lieu de naissance Adresse Situation familiale USLD Nom Prénom Nom de jeune fille Sexe Date de naissance Lieu de naissance Adresse Situation familiale OUI NON 15 15 7 9 15 13 15 14 0 0 2 6 0 2 0 1 15 15 8 7 14 11 15 3 0 0 1 8 1 4 0 12 NA 6 6 Critère 17 : L’identité sociale du patient est notée et comporte la couverture sociale. SSR USLD OUI 15 15 NON 0 0 Critère 18 : La situation juridique du patient est notée, s’il y a lieu, et comporte la mesure de protection juridique SSR USLD OUI 2 0 NON 0 7 Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 NA 13 8 7 Critère 19 :L’identité de la personne à prévenir est notée et comporte son adresse et ou son n° de téléphone. SSR USLD OUI 14 15 NON 1 0 Critère 20L’identité de la personne à prévenir est notée et comporte son lien de parenté. SSR USLD OUI 15 15 NON 0 0 Critère 21 : L’identité de la personne de confiance est notée et comporte son adresse et ou son n° de téléphone SSR USLD OUI 5 5 NON 10 10 Critère 22 :Le dossier permet de retrouver les modalités d’entrée. SSR USLD OUI 12 8 NON 3 7 Critère 23 : Les informations médicales comportent les coordonnées du médecin adresseur SSR USLD OUI 12 7 NON 3 8 Critère 24 : Les informations médicales comportent les motifs d’hospitalisation SSR USLD OUI 12 12 NON 3 3 Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 8 Critère 25 : Les informations médicales comportent les antécédents et les facteurs de risque du patient.. SSR USLD OUI 15 12 NON 0 3 Critère 26 :Les informations médicales comportent les conclusions de l’évaluation clinique initiale. SSR USLD OUI 12 13 NON 3 2 Critère 27 : Les informations médicales comprennent les informations actualisées relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation. SSR USLD OUI 14 15 NON 1 0 Critère 28 : Les informations médicales comprennent les traces de la réflexion bénéfice/risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique. SSR USLD OUI 2 2 NON 1 11 NA 12 2 Critère 29 :Le dossier contient, selon le cas, les comptes rendus des examens complémentaires. SSR USLD OUI 9 15 NON 2 0 Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 NA 4 9 Critère 30 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et notamment le recueil actualisé des données. SSR USLD OUI 12 15 NON 3 0 Critère 31 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et notamment les observations cliniques. SSR USLD OUI 13 12 NON 2 3 Critère 32 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et notamment des actions de soins.. SSR USLD OUI 15 15 NON 0 0 Critère 33 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge globalisée du patient par les infirmières et notamment l’évaluation régulière de l’autonomie et de la dépendance du patient. SSR USLD OUI 15 15 NON 0 0 Critère 34 : Le dossier contient selon le cas le diagnostic initial de kinésithérapie. SSR 8USLD OUI 1 1 NON 6 8 Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 NA 8 5 10 Critère 35 : Le dossier contient selon le cas le bilan de rééducation et les consignes de réadaptation SSR USLD OUI 6 4 NON 1 8 NA 8 3 Critère 36 : Le dossier contient selon le cas la prise en charge diététique. SSR USLD OUI 10 10 NON 5 5 Critère 37 : Le dossier permet de retrouver les modalités de sortie SSR USLD OUI 15 9 NON 0 6 Critère 38 : Le dossier permet de retrouver la date et l’heure de sortie SSR USLD OUI 15 14 NON 0 1 Critère 39 : Le dossier contient le double de la lettre rédigée à l’occasion de la sortie SSR USLD OUI 4 3 NON 10 4 Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 NA 1 8 11 Critère 40. : Le dossier contient, en cas de décès l’heure de celui-ci, ses circonstances et les soins dispensés SSR USLD OUI 2 11 NON 0 2 NA 13 2 Critère 41 : Le dossier contient le compte rendu d’hospitalisation. SSR USLD OUI 14 5 NON 1 10 Critère 42 : Le dossier contient la fiche comportant la liste des éléments remis au patient. SSR USLD OUI 0 0 NON 13 2 Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 NA 2 13 12 PLAN D’ACTION Relatif à la tenue du dossier patient Décembre 2009 ACTION DELAI RESPONSABLE Stockage des dossiers en USLD : aménagement d’une armoire pouvant contenir les dossiers médicaux (critère 6). 1er trimestre 2010 Direction, CSS Dossier papier ; toutes les pièces du dossier patient comporteront : 1er trimestre 2010Information à l’ensemble du personnel de ces deux services (cf. retour d’audit). Cadre de santé IDE Médecins -l’identification du patient et du rédacteur en SSR et USLD. - La personne de confiance - Les coordonnées du médecin adresseur - Motif d’hospitalisation - Modalités de sortie - Conclusions de l’évaluation finale - Les traces de la réflexion bénéfice risque - Recueil actualisé des données et observations cliniques - Diagnostic initial de kinésithérapie - Bilan de rééducation - PEC diététicienne - Double de la lettre de sortie du médecin - Compte-rendu d’hospitalisation - Trace sur la liste des éléments remis au patient Les différents éléments d’amélioration seront abordés lors de la prochaine réunion de la CSIRMT en 2010 Accueil, IDE Médecin Médecin Médecin, IDE Médecin Médecin, IDE Médecin, IDE Equipe pluridisciplinaire (kiné, ergo, diététicienne) Médecin Médecin IDE Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, Audit contention Novembre 2009 13