Bulletin d`inscription week-end en Italie

Bulletin d’inscription week-end en Italie
Ouvrant-droit - Ayant-droit (actif et inactif)
Nom : .........................................................…………Prénom………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………….............
Tel :……………………………………………………………Adresse mail : …………………………………………………
Coefficient social
moins de
6000
Participation
enfant jusqu'à 26 ans
(50% participation adultes)
Participation avec
chambre individuelle
6000 à
10000
10001 à
14000
14001 à
18000
18001 à
22000
22001 à
26000
26001 à
30000
plus de
30000
168 €
224 €
280 €
308 €
336 €
364 €
392 €
448 €
560 €
84 €
112 €
140 €
154 €
168 €
182 €
196 €
224 €
560 €
256 €
314 €
370 €
398 €
426 €
454 €
482 €
538 €
650 €
extérieur*
* invités extérieurs sous réserve de disponibilité
Nom(s) du/des participant(s) :
Des photos prises lors des activités de la Cmcas peuvent
être insérées dans nos différents supports de
communication internes (Mistral, Mistr@l net,..)
Merci de cocher la case
J'autorise l'utilisation de mon image
□
Nombre de participant(s) :………………………..
Règlement par chèque à l'ordre de la Cmcas d'Avignon
(30 % lors de l'inscription). Les inscriptions seront
faites en fonction des critères de choix validés par la
Commission Culture et Voyages
Date limite d'inscription :
le 04 mars 2013
auprès de la Cmcas d'Avignon
D'AVIGNON
http://cmcasavignon.fr
Cmcas d'Avignon 106 chemin St Gabriel 84046 Avignon cedex 9 - Tel 04 90 13 25 32