FORMULAIRE D`ACCREDITATION / ACCREDITATION REQUEST
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FORMULAIRE D’ACCREDITATION / ACCREDITATION REQUEST 31 ème SUPERCROSS DE BERCY - 8, 9, 10 NOVEMBRE 2013 Formulaire à retourner accompagné d’une copie de carte de presse et d'une lettre accréditive du rédacteur en chef par mail à : Form to be completed and send with a copy of your press card and a letter from your chief editor by e-mail to: [email protected] AVANT LE 25 OCTOBRE 2013 / BEFORE OCTOBER 28TH 2013 Toutes les confirmations seront envoyées par e-mail après cette date. All confirmations will be sent by e-mail after this day. Media Media Adresse / Address Rédacteur en chef / Editor Téléphone direct /Direct tel - Mobile …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Adresse mail / E-mail address …………………………………………………………………………………………………………….. Accréditation demandée pour / Accreditation requested for …………………………………………………………………………………………………………….. Nom / Surname - Prénom / Name Rédacteur / Editor Fonction / Post Photographe/ Photographer Autre………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Ligne directe / Direct Phone Line …………………………………………………………………………………………………………….. Mobile / Mobile phone …………………………………………………………………………………………………………….. Adresse mail / E-mail address Type de media / Kind of media TV Quotidien national Radio Quotidien régional Presse Magazine Internet Agence de presse Freelance Agence photo Autres Agence de communication National Régional Samedi / Sat. 9 Nov Dimanche / Sunday 10 Nov. ……………………………………………. Diffusion / Coverage International Date demandée / Requested day Vendredi / Friday 8 Nov. Local Contact presse : Circonférence - Tél : +33 (0)4 94 12 77 70 [email protected]