DEMANDE DE DUPLICATA DE LIVRET DE FAMILLE

DEMANDE DE DUPLICATA DE LIVRET DE FAMILLE
Nom et Prénom du demandeur :
Domicile :
N° Tél. :
Mariage contracté à la Mairie de
le
PÈRE ou ÉPOUX
MÈRE ou ÉPOUSE
Nom :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Décédé à
Le
Nom :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Décédée à
Le
ENFANTS
X Nom :
Prénoms :
Né(e) le
à
Y Nom :
Prénoms :
Né(e) le
à
Z Nom :
Prénoms :
Né(e) le
à
[ Nom :
Prénoms :
Né(e) le
à
\ Nom :
Prénoms :
Né(e) le
à
] Nom :
Prénoms :
Né(e) le
à
^ Nom :
Prénoms :
Né(e) le
à
_ Nom :
Prénoms :
Né(e) le
à
Motif de la demande :
Perte, vol ou destruction
Divorce ou séparation de corps (fournir copie du jugement)
Séparation de parents non mariés (fournir preuve de la séparation : décision judiciaire,
convention homologuée, etc.)
Changement de filiation ou de nom (joindre le livret à rectifier)
Je, soussigné(e), certifie l’entière exactitude des renseignements fournis ci-dessus.
Date
Signature
Code Pénal, article 441-6 : « Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une
mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou
à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30000 euros d'amende.
Est puni des mêmes peines le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d'obtenir d'une administration publique ou d'un organisme
chargé d'une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indû. »