Inscription 2013-2014 N° du - Université ouverte

Inscription 2013-2014
N°
du
Ligne réservée à l’administration de l’Université Ouverte
● Université Ouverte Besançon
(service commun de l’Université de Franche-Comté)
Frais d’inscription : chèque de 51 euros à l’ordre de
Agent comptable de l’Université de Franche-Comté
NOM…………………………………………………………………..
Prénom………………………………………………………………..
Profession ou dernière profession exercée
………………………………………………………………………..
Date de naissance ………./………../…………
Situation actuelle :
retraité □
demandeur d’emploi □
en activité □
étudiant □
autre situation □
Adresse……………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
CP………….Localité………………………………………………...
………………………………………………………………………
Tél. fixe ……..-……..-……..-……..-……..
Tél. portable ……..-……..-……..-……..-……..
Courriel
Cours
à effectif limité
● Insription obligatoire
auprès du secrétariat
47 rue Mégevand pour les
cours de :
Atelier d’écriture,
Paléographie 1 et 2, Pilates,
Langues.
● Langues :
Pour les cours d’allemand,
anglais, espagnol, italien,
inscription obligatoire, prise
dans un seul groupe.
Montant en sus de
l’inscription générale :
20 euros
……………………………………………@........................................
Étiez-vous déjà auditeur en 2012 ? oui □ non □
Á …………………………………………. , le ……./……./……..
Signature
● Association pour le développement des activités
de l’Université Ouverte, ADAUO (association loi 1901)
Adhésion : chèque de 31 euros à l’ordre de ADAUO
NOM………………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………….
Á ………………………………………., le ……../……../………
Signature
L'Université Ouverte est un service commun de l'Université de Franche-Comté ce qui implique l'acquittement, pour toute inscription, de
droits universitaires.
Ce service commun est adossé, par convention, à une association de la loi de 1901, l'Association pour le Développement des Activités de
l'Université Ouverte. Cette Association prend en charge un certain nombre de conférences et d'activités pédagogiques.
Tout auditeur de l'Université Ouverte est membre de l'Association, acquitte une cotisation et est invité à participer à l'Assemblée Générale
annuelle.
Deux solutions pour vous inscrire :
Liste des pièces à fournir :
- par correspondance à : Université Ouverte 30 rue Mégevand
- la présente fiche d’inscription complétée ;
25030 Besançon cedex
- le paiement de votre inscription réparti en deux chèques
Pensez à joindre une enveloppe timbrée à votre adresse pour
(trois pour les cours de langues, allemand, anglais, espagnol, italien)
l’envoi de votre carte d’auditeur
comme précisé sur la fiche d’inscription
- ou directement au bureau des inscriptions 47 rue Mégevand à
- une photo d'identité récente, hauteur 2,8 cm, largeur 2,2 cm ;
Besançon.
- pour les inscriptions par correspondance : une enveloppe timbrée à
votre adresse pour l'envoi de votre carte d'auditeur.
Il n'y aura pas de remboursement des droits d'inscription quel qu'en soit le motif.