Bulletin d`inscription sortie circuit VDV 2016.doc

Bulletind’inscriptionsortiecircuit
ValdeViennele18septembre2016(IDF)
NOM:
PRENOM:
VEHICULE:TYPE:PUISSANCE:PNEUS:
IMMATRICULATION
ADRESSE:
TEL:
EMAIL:
ASSURANCE:CompagnieAdresse
Numérodecontrat(attestationàprésenter)
MONTANTDESFRAISPOURVOTREACCESAUCIRCUIT:
(1VOITURE)joindrevotrechèqueàl’ordreduClassicetRacing901Atlantique
Droitsd’accèspiste:280Euros
Copilote:20Euros
Accèscircuitinvitésouaccompagnants:15Euros
Repas:25Euros
Total:
Parlaprésente,jedéclareavoirprisconnaissancedurèglementintérieurduClubetducircuit
etdéchargeceux-cidetoutesresponsabilitésencasd’accidentoud’incidentpouvantsurvenir
aucoursdecettesortie,etquemonvéhiculeestconformeauxnormesdebruithomologuées
surcircuit.
Dateetsignature:
LECLUB100%PORSCHE
4rueduSillon–44360LETEMPLE–Tél:0240570623–Fax:0240570725–Asso.Loi1901–Statuts
déposés
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