DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION Licence Pro

DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION
Licence Pro. Contrôle et Développement des Matériaux
Année 2016-2017
IUT de Blois - 15, rue de la Chocolaterie - CS 32903 - 41029 BLOIS Cedex - Tél : 02.54.55.21.06
DATE de départ du DOSSIER :
IUT de Blois
15 rue de la Chocolaterie
C.S. 32903
41029 BLOIS Cedex
DATE de retour du DOSSIER :
Formation : Licence Pro. Contrôle et Développement des Matériaux
Option :
Civilité :
Nom :
Nom d'usage ou marital :
Photographie
Prénom :
Dernière formation suivie :
Baccalauréat Série :
Spécialité :
Préparé / Obtenu en :
Mention :
N°RNE :
DIPLÔME LE PLUS ELEVE OBTENU APRES LE BAC :
Renseignements concernant le candidat :
Date de naissance :
Commune :
Pays :
Pays de nationalité :
Adresse du candidat :
N° téléphone :
N° Portable :
E-Mail :
Code INE / BEA :
Adresse de correspondance
(où sera envoyé le dossier) :
Dossier unique quelle que soit la formation envisagée (Cocher le type de formation demandé)
 Formation Initiale (Poursuite d'études directement après Bac +2)
 Formation Continue (Reprise d'études après période d’emploi)
 Apprentissage (Alternance)
 Contrat de Professionnalisation (Alternance)
Au cas où vous ne trouveriez pas d’entreprise
à temps, souhaiteriez-vous suivre la licence
en formation initiale ?

Oui (dans ce cas ne pas faire de nouveau dossier)

Non
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IUT de Blois
15 rue de la Chocolaterie
C.S. 32903
41029 BLOIS Cedex
Formation : Licence Pro. Contrôle et Développement des Matériaux
Option :
Civilité :
Nom :
Prénom :
Renseignements concernant la scolarité du candidat :
Dernier établissement fréquenté en Terminale
N°RNE :
Nom :
Code Postal :
Ville :
Dernier établissement fréquenté pendant l'Année scolaire 2015 / 2016 (si différent de l'ETABLISSEMENT DE TERMINALE)
N°RNE :
Nom :
Code Postal :
Ville :
Récapitulatif des dernières années d'étude :
Année
Classe
Établissement
Ville
2015 / 2016
2014 / 2015
2013 / 2014
2012 / 2013
2011 / 2012
Dernière formation suivie :
AUTRES CANDIDATURES :
Classer vos différentes inscriptions en respectant l’ordre de vos voeux (par intérêt décroissant), y compris BLOIS :
Section
Établissement
Ville
1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
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IUT de Blois
15 rue de la Chocolaterie
C.S. 32903
41029 BLOIS Cedex
Formation : Licence Pro. Contrôle et Développement des Matériaux
Option :
Civilité :
Nom :
Prénom :
CURSUS PROFESSIONNEL :
Complétez le tableau ci-dessous en mentionnant les emplois, emplois saisonniers que vous avez occupés, ainsi que les
stages que vous avez suivis, le tout dans l'ordre chronologique décroissant.
Période de
service
Emplois et stages
Poste occupé ou stage effectué
Etablissement (nom et ville)
dernière
FORMATIONS PROFESSIONNELLES :
Complétez le tableau ci-dessous en mentionnant les formations professionnelles que vous avez suivies, dans l'ordre
chronologique décroissant.
Années
dernière
DIVERS : (Langues, sportif de haut niveau, autre ...) :
Indiquez ici toutes informations complémentaires utiles pour le jury.
DATE ET SIGNATURE(S) :
signature(s) de l'élève et, obligatoirement pour tous les élèves mineurs, du (ou des) représentant(s) légal (aux) attestant l'exactitude des renseignements transmis à l'I.U.T.
Fait à _________________________________, le ___________________________
Signature(s) :
La loi n°18-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
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AVIS SUR LA CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION
Licence Pro. Contrôle et Développement des Matériaux
Année 2016-2017
IUT de Blois - 15, rue de la Chocolaterie - CS 32903 - 41029 BLOIS Cedex - Tél : 02.54.55.21.18
Si vous fréquentez actuellement un établissement universitaire ou un lycée, faites
remplir l'avis ci-dessous par le responsable de poursuites d'études de votre section
1. U.F.R. ou INSTITUT fréquenté:
Université de : .........................................................................................................................................
ou
Lycée : ......................................................................................................................................................
2. Votre avis pour cette poursuite d'études :
o Favorable
o Réservé
o Défavorable
3. Votre appréciation sur cette poursuite d'études en insistant sur le sens des
responsabilités, aptitude au travail personnel, la motivation, l'autonomie :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Cachet de l'Établissement
Visa du responsable :
Nom : ...................................................................................
Qualité : ...............................................................................
Courriel : ..............................................................................
Date : ............................. Signature :
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DOSSIER DE CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION
Licence Pro. Contrôle et Développement des Matériaux
Année 2016-2017
IUT de Blois - 15, rue de la Chocolaterie - CS 32903 - 41029 BLOIS Cedex - Tél : 02.54.55.21.18
CONSTITUTION DU DOSSIER
PIECES A RETOURNER OBLIGATOIREMENT :
o Le dossier de candidature dûment complété (la page 4 est à remplir par le dernier établissement fréquenté)
o Une photographie à coller ou à agrafer page 1
o La photocopie des bulletins de notes des années post-bac (pour les étudiants)
o Les photocopies de vos diplômes universitaires
o Une lettre de motivation d'une page
o Pour les candidats étrangers, une attestation « Test de connaissance du Français » niveau 4
(Recto-Verso) (Voir le Service Culturel de l'Ambassade de France)
POUR LES ETUDIANTS ETRANGERS : Vous devez impérativement vous inscrire en parallèle
sur le site de Campus France http://www.campusfrance.org/
LE DOSSIER COMPLET DEVRA ÊTRE ENVOYÉ A L'ADRESSE SUIVANTE :
INSTITUT UNIVERSITAIRE DE TECHNOLOGIE DE BLOIS
SERVICE SCOLARITÉ – Licence Professionnelle CDM
15, rue de la Chocolaterie - CS 32903 - 41029 BLOIS Cedex
( 02 54 55 21 06
2 02 54 55 21 38
@ [email protected]
TRÈS IMPORTANT :
Ø Un dossier doit être constitué pour chaque formation en licence pro.
Ø En aucun cas, les pièces constituant ce dossier ne seront restituées.
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTÉMATIQUEMENT ÉCARTÉ
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