Formulaire de demande d`intervention Plaines de jeux et vacances

Rue Childeric 13/15
7500 Tournai
Tél: 069/34.38.00 - Fax: 069/21.67.20
E-mail: [email protected]
Website: www.mutualiteliberale.be
N° entreprise: 411.755.694
Formulaire de demande d’intervention
Plaines de jeux et vacances sportives sans nuitée
durant les congés scolaires
Collez ici une vignette de l’enfant
N° de compte:
IBAN
BIC
Ouvert au nom de:..................................................... Tél. fixe:.......................................... GSM:.....................................
A remplir par l’organisateur:
Je, soussigné(e), organisateur(trice) responsable, ..................................................................................................
déclare que............................................................................................................................. ( nom-prénom de l’enfant)
né(e) le....... /......... /.......... a participé à une plaine de jeux ou à des vacances sportives organisées
à..................................................... du . ..... /........ /.......... au ....... /......../........ soit.................. jours aux dates suivantes:
Dates
Dates
Dates
Dates
Le(la) participant(e) a payé ............. euros à cet effet.
Fait à .................................................................., le ........./........ /..........
Cachet de l’association
Conditions d’intervention au verso
Signature de l’organisateur
01/2013
Conditions d’intervention
Classes vertes, classes de mer et classes de neige
De nombreuses écoles organisent des classes de mer, de neige ou encore des classes vertes. Pour les
enfants scolarisés en maternelle, en primaire ou en secondaire qui participent à un séjour de ce type, la
Mutualité Libérale intervient à raison de 4 € par nuitée avec un maximum de 10 nuitées par année civile.
Camps de vacances
Une intervention de 4 € par nuitée, avec un maximum de 10 nuitées par année civile, est accordée aux
enfants de 2 à 18 ans inclus qui participent à un séjour en groupe en internat pendant les vacances
scolaires. Ce séjour doit être organisé par une association scolaire, sportive ou de jeunesse reconnue ou
agréée.
Plaines de jeux et vacances sportives
Pour les enfants de 2 à 18 ans inclus qui participent à des plaines de jeux ou à des vacances
sportives en externat durant les vacances scolaires, nous intervenons à raison de 2,50 € par jour
avec un maximum de 20 jours par année civile.

Formalités et conditions :
- L’intervention sera octroyée sur présentation du formulaire de demande d’intervention
complété par l’association organisatrice.
01/2013