FICHE D`INSCRIPTION TROPICUBA 2016-2017

FICHE D’INSCRIPTION TROPICUBA 2016-2017
NOM, PRENOM : …………………………………………………………………………………….
NUMERO DE TELEPHONE : ………………………………………………………………………
MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
PROFESSION : ……………………………………………………………………………………………………………………….
VOUS ETES (entourez) :
ENFANT
ADOS
ADULTE
DISCIPLINES CHOISIES (cochez) :
O Salsa
Précisez votre niveau (entourez) : Débutant - Inter - Avancé
O Reggaeton. Niveau : Débutant - Intermédiaire (entourez)
O Zumba carte
O Zumba annuel. Nombre de cours/semaine : …………… Quel(s) jour(s) : ……………………………
O Bachata. Niveau : Débutant – Intermédiaire (entourez)
O Atelier Chorégraphique
Vous bénéficiez d’une réduction de 5% car (cochez) :
o Vous êtes étudiant (joindre photocopie carte étudiant)
o Vous venez en famille (couple ou parent/enfant). Quel est le nom de la ou des personnes qui s’inscrivent
avec vous : ……………………………………………………………………….
PAIEMENT ANNUEL TOTAL A L’ORDRE DE TROPICUBA : Total = ……………………………. €
Nombre de paiements choisi (entourez) : 1
3
5
10
Fiche d’inscription à rendre accompagnée de :
OK
15€ d’adhésion
Votre paiement annuel
2 photos d’identité
1 certificat médical pour la pratique de la danse
Vous attestez avoir consulté le détail du règlement et des conditions d’inscription sur
www.danc-up-studio.fr
Signature obligatoire :