Adolescence et schizophrénie
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Adolescence et schizophrénie
L’Encéphale (2009) Supplément 1, S10–S19 j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e m - c o n s u l t e . c o m / p r o d u i t / e n c e p Adolescence et schizophrénie D. Bailly(a, b) (a) Pôle universitaire de psychiatrie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard de Sainte Marguerite, 13009 Marseille (b) Institut des Neurosciences Cognitives de la Méditerranée, Faculté de Médecine, UMR 6193 CNRS, Université de la Méditerranée, Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille MOTS CLÉS Adolescence ; Schizophrénie ; Troubles psychotiques KEYWORDS Adolescence ; Schizophrenia ; Psychotic disorders Résumé Si les schizophrénies à début précoce sont rares, toutes les études montrent une nette augmentation de l’incidence et de la prévalence du trouble à partir de l’âge de 15 ans. À l’adolescence, le tableau clinique observé se rapproche de celui décrit chez l’adulte. Néanmoins, le diagnostic de schizophrénie à cet âge reste difficile, le trouble partageant avec les psychoses affectives (en particulier avec le trouble bipolaire) de nombreux symptômes communs. Certaines caractéristiques cliniques, l’histoire prémorbide et les antécédents familiaux peuvent ici aider au diagnostic différentiel. Les études sur le devenir des adolescents schizophrènes montrent que le trouble a des conséquences particulièrement délétères sur le développement et l’adaptation psychosociale des sujets. Les risques de suicide ou de mort accidentelle sont soulignés. L’altération progressive du fonctionnement cognitif observée avec l’évolution et la fréquence des troubles comorbides (trouble des conduites, abus de substances) peuvent, au moins en partie, en rendre compte. Paradoxalement, peu de données objectives sont à ce jour disponibles concernant l’efficacité des différentes stratégies thérapeutiques proposées, tant sur le plan médicamenteux que sur le plan psychothérapique, comportemental ou psychosocial. Si des programmes d’interventions précoces à destination des adolescents à haut risque de schizophrénie ont été mis en place, leur intérêt et leur efficacité restent à démontrer. Abstract Whilst early onset schizophrenias are rare all studies show a clear increase in the incidence and prevalence of the disorder from the age of 15 onwards. The clinical picture in adolescence is similar to that described in adults although the diagnosis of schizophrenia at this age is still difficult, as the disorder shares many common symptoms with the affective psychoses (particularly with bipolar disorder). Some clinical features, the premorbid history and past family history can help with the differential diagnosis in this situation. Studies on the fate of schizophrenic adolescents show that the disorder has particularly harmful consequences on the individuals’ development and psychosocial adaptation. The risk of suicide or accidental death are highlighted. This may be partly explained by the progressive deterioration of cognitive function seen, with the progression and the prevalence of co-morbid disorders (conduct disorders, substance abuse). Paradoxically there are few objective data available as yet about the efficacy of the different treatment strategies offered ; medical and psychotherapeutic, behavioural or psychosocial. Whilst early intervention programmes for adolescents at high risk of schizophrenia have been introduced, their utility and efficacy remain to be shown. * Auteur correspondant. E-mail : [email protected] ConÁits d’intérêts : none. © L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés. Adolescence et schizophrénie Introduction Les premiers cas de schizophrénie chez l’enfant et l’adolescent furent publiés en 1906 par De Sanctis qui décrit alors un groupe d’enfants présentant une maladie qu’il dénomme « démence précocissime » en référence à la « démence précoce » de Kraepelin [27]. Le diagnostic de « démence précocissime » fut cependant rapidement abandonné, en raison de son utilisation extensive pour des pathologies de nature diverse et d’étiologie inconnue. Par la suite, Bleuler [18], Kraepelin [57] et Lutz [68] confirmèrent que le trouble pouvait bien débuter durant l’enfance et l’adolescence, même si ces cas étaient relativement rares, et le terme de « schizophrénie infantile » fut introduit en 1933 par Potter [83]. En dépit de cette reconnaissance, la schizophrénie infantile resta longtemps l’objet de controverses, notamment en ce qui concerne sa définition. Le débat d’idées tournait surtout autour des conceptions « unitaire » et « pluraliste » des psychoses de l’enfant, certains auteurs soulignant les similitudes observées entre les différents types de psychoses infantiles et l’impact de l’âge de début des troubles sur l’évolution de la symptomatologie [14]. Dans les années 1950-1960, le DSM-II et la CIM-8 regroupaient tous les troubles psychotiques de l’enfant et de l’adolescent, y compris l’autisme, dans une catégorie diagnostique générale appelée « schizophrénies de l’enfance ». En fait, il faudra attendre les années 1970 et les travaux de Kolvin [55] et de Rutter [91] pour que des frontières diagnostiques précises soient établies entre l’autisme, la schizophrénie, et les autres types de psychoses infantiles. Ces différentes catégories diagnostiques ont été reprises dans les nouvelles classifications internationales (DSMIV, CIM-10) qui considèrent aujourd’hui que les symptômes essentiels de la schizophrénie sont les mêmes chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte. Cette évolution a certes permis le développement des recherches sur la schizophrénie de l’enfant et de l’adolescent. Il n’en demeure pas moins que le diagnostic de schizophrénie chez l’enfant et l’adolescent reste, aujourd’hui encore, un diagnostic difficile [2, 10, 11, 79]. Données épidémiologiques Si la schizophrénie est considérée classiquement comme une maladie relativement rare chez l’enfant et l’adolescent, peu de données épidémiologiques permettent d’en préciser la réalité et l’ampleur effective. On estime généralement que la prévalence des schizophrénies à début précoce, durant l’enfance et l’adolescence, est environ 50 fois inférieure à celle des schizophrénies débutant à l’âge adulte [52]. La notion de schizophrénie à début précoce recouvre cependant deux situations bien distinctes : d’une part, les schizophrénies débutant avant l’âge de 12 ans, maintenant désignées sous le terme de « schizophrénie à début très précoce », qui représentent les formes les plus rares (moins de 20 % de l’ensemble des schizophrénies à début précoce) mais aussi les plus sévères ; d’autre part, les schizophrénies débutant entre l’âge de 12 S11 et 18 ans, dont les caractéristiques se rapprochent davantage des schizophrénies de l’âge adulte [111]. En fait, l’incidence et la prévalence de la schizophrénie semblent surtout augmenter à partir de l’âge de 15 ans, avec une incidence estimée chez les 15-18 ans de l’ordre de 1 à 2/10 000/an [101]. Dans une étude portant sur 312 jeunes patients hospitalisés pour schizophrénie, seuls 4 sujets (1,2 %) avaient reçu le diagnostic de schizophrénie avant l’âge de 13 ans, 28 (8,9 %) avant l’âge de 15 ans, et 284 (91 %) entre l’âge de 15 et 18 ans [102]. Ces résultats corroborent les données de la littérature qui montrent que le pic de fréquence de début des troubles se situe entre l’âge de 15 et 30 ans [3]. S’il est démontré que la puberté influe sur le développement neurobiologique, aucune association n’a été retrouvée entre le début des troubles et le statut pubertaire [39]. La plupart des études retrouvent une surreprésentation masculine dans les schizophrénies à début précoce, avec un sex-ratio de l’ordre de 2 : 1 [16, 43, 44, 70, 90, 111, 113]. En fait, ces études montrent que la surreprésentation masculine concerne surtout les schizophrénies à début très précoce (avant l’âge de 12 ans), le sex-ratio ayant tendance par la suite à s’équilibrer avec l’âge. Même si la différence apparaît moins nette avant l’âge de 18 ans [17], ces résultats pourraient être liés à un effet d’échantillonnage dans la mesure où plusieurs études ont montré que l’âge moyen de début des troubles chez les hommes était inférieur d’environ 5 ans par rapport aux femmes. De plus, le début plus tardif des troubles chez les femmes, principalement retrouvé dans les formes paranoïdes, s’accompagne d’autres particularités cliniques : meilleure adaptation prémorbide, intrication plus fréquente avec des symptômes thymiques, meilleure réponse initiale au traitement neuroleptique, pronostic plus favorable [15, 66, 92]. Plusieurs hypothèses ont été émises pour rendre compte de ces différences. Certains auteurs mettent en avant l’effet anti-dopaminergique, « neuroleptic-like », des œstrogènes [92, 94] ; d’autres, la vulnérabilité plus grande chez l’homme du système nerveux central aux facteurs de stress environnementaux, en raison d’une maturation plus lente aboutissant à une latéralisation plus marquée des fonctions cérébrales [78] ; pour d’autres encore, ces différences pourraient être d’ordre génétique, sous la dépendance d’un ou plusieurs gènes situés sur le chromosome X [23, 61]. Aspects cliniques Variations de la symptomatologie en fonction de l’âge Si les nouvelles classifications internationales tiennent peu compte de la dimension développementale, toutes les études montrent que le tableau clinique observé dans les schizophrénies à début précoce varie en fonction de l’âge. Les troubles du cours de la pensée, présents dans 40 à 100 % des cas, n’apparaissent jamais avant l’âge de 6 ans [42, 56, 90]. Ils seraient par ailleurs plus fréquents et plus sévères dans les schizophrénies à début très précoce (avant l’âge de 12 ans) [67, 93]. S12 Des hallucinations auditives sont retrouvées dans environ 80 % des cas, et jusque dans 94 % des cas chez les enfants âgés de 13 ans et plus. Des hallucinations visuelles, le plus souvent associées à des hallucinations auditives, sont aussi notées dans 30 à 50 % des cas. Les hallucinations cénesthésiques sont beaucoup plus rares [43, 44, 56, 90]. En règle générale, les hallucinations apparaissent plus fréquentes chez les enfants âgés d’au moins 8 ans [40]. Les idées délirantes sont moins fréquentes que les hallucinations. Pour certains auteurs, elles seraient même rares, n’apparaissant le plus souvent qu’après l’âge de 9 ans [113]. Des études signalent cependant leur présence dans 44 à 63 % des cas [43, 44, 56, 90]. Les idées délirantes à thèmes somatiques et persécutifs sont les plus fréquentes (20 % des cas environ pour chacun de ces deux types d’idées délirantes), tandis que les idées délirantes à thèmes mystiques ou de contrôle de la pensée sont rares (< 5 %) [90]. Enfin, de nombreux auteurs soulignent les changements observés avec le développement dans les hallucinations et les idées délirantes, non seulement dans leurs thèmes mais aussi en termes de complexité d’élaboration [16, 90, 110, 111]. Pour certains, ces changements ne refléteraient pas uniquement le développement des capacités cognitives et des compétences langagières, mais pourraient aussi être liés pour une part à l’histoire naturelle du trouble [90]. Toutes ces données posent à l’évidence la question de la variation de la symptomatologie observée en fonction des stades du développement. À ce titre, des auteurs ont analysé l’évolution des symptômes dans les schizophrénies à début précoce. Leurs résultats montrent que durant la première enfance, sont observés un retard et des anomalies de langage, un retard psychomoteur avec hypotonie, un manque de sensibilité et des réponses bizarres aux stimulations de l’environnement. Durant la seconde enfance, apparaissent une labilité de l’humeur, des comportements d’agrippement inappropriés, des réactions inexpliquées de colère, et une hyperactivité. Plus tardivement, au cours de la pré-adolescence, surviennent les altérations du cours de la pensée, le manque et la discordance dans le domaine de l’affectivité, suivis ensuite, lors de l’adolescence, par les hallucinations et les idées délirantes caractéristiques du trouble [110]. Peu d’études se sont intéressées aux formes cliniques observées dans les schizophrénies à début précoce. Leurs résultats apparaissent, à première vue, contradictoires, certaines études retrouvant une surreprésentation des types « désorganisé » et « indifférencié » [71, 113], d’autres une plus fréquence du type « paranoïde » [30]. Certains auteurs soulignent les difficultés de catégorisation rencontrées dans les schizophrénies à début précoce, tant les tableaux cliniques observés sont atypiques [111]. Pour d’autres, le type « paranoïde » serait aussi fréquemment observé chez l’enfant et l’adolescent que chez l’adulte [79]. Ces résultats divergents pourraient être en fait liés à des biais d’échantillonnage, une étude ayant montré que les symptômes positifs augmentaient de façon linéaire avec l’âge et étaient associés à un QI > 85, tandis que les symptômes négatifs étaient associés à la présence de désordres cérébraux [16]. D. Bailly Un diagnostic peu stable Si les études cliniques précédemment rapportées peuvent laisser croire que le diagnostic de schizophrénie à l’adolescence est relativement facile, la symptomatologie observée se rapprochant beaucoup à cet âge de ce qui est retrouvé chez l’adulte, de nombreuses données montrent qu’en fait, il n’en est rien. Toutes les études sur le devenir des enfants et des adolescents diagnostiqués primitivement comme schizophrènes montrent que si, plusieurs années plus tard, un certain nombre de sujets sont toujours diagnostiqués comme schizophrènes, d’autres sont diagnostiqués comme ayant un trouble schizoaffectif, un trouble bipolaire, ou encore un trouble de la personnalité (principalement de type borderline, antisocial ou non spécifié) [6, 31, 48, 86, 102, 113, 121]. Dans le même ordre d’idée, il convient aussi de rappeler la diversité du devenir des épisodes psychotiques aigus à l’adolescence, certains pouvant s’avérer sans lendemain ou évoluer vers un trouble de l’humeur [50]. Au total, la fréquence des diagnostics initiaux « erronés » de schizophrénie chez l’enfant et l’adolescent serait particulièrement élevée, de l’ordre de 50 à 72 % des cas [51, 86, 113]. Comme le démontre l’utilisation encore persistante du concept de « spectre schizophrénique », ces données posent à l’évidence le problème des frontières diagnostiques entre schizophrénie, trouble schizoaffectif et trouble bipolaire [53, 113]. La place des symptômes autres que ceux requis pour porter le diagnostic de schizophrénie reste l’objet de controverses : ces symptômes justifient-ils un diagnostic additionnel ou doivent-ils être considérés comme des caractéristiques associées ? Quoi qu’il en soit, des perturbations de l’humeur sont habituellement rapportées chez les enfants et les adolescents diagnostiqués comme schizophrènes, avec une fréquence de l’ordre de 70 à 83 % [42, 108]. Les études ayant utilisé des entretiens diagnostiques standardisés retrouvent des troubles de l’humeur caractérisés de type dépressif (dépression, dysthymie) dans 30 à 37 % des cas, de type maniaque dans 4 % des cas [88, 90]. Parallèlement, toutes les études soulignent la fréquence des symptômes psychotiques observés chez les enfants et les adolescents diagnostiqués comme ayant un trouble bipolaire. Au cours des épisodes maniaques, des hallucinations sont retrouvées dans 16 à 33 % des cas, des idées délirantes dans 15 à 68 % des cas, la fréquence des épisodes maniaques avec caractéristiques psychotiques variant, selon les études, de 15 à 75 % [21, 38, 41, 81, 100, 114]. De même, au cours des épisodes dépressifs, des hallucinations sont retrouvées dans 23 à 50 % des cas, des idées délirantes dans 53 à 66 % des cas, la fréquence des épisodes dépressifs avec caractéristiques psychotiques variant de 55 à 70 % [81, 100]. Toutes ces données peuvent rendre compte des difficultés diagnostiques rencontrées chez l’enfant et l’adolescent, les épisodes thymiques revêtant fréquemment à cet âge une « coloration schizophrénique » [35, 99]. Environ 50 % des adolescents ayant un trouble bipolaire seraient diagnostiqués primitivement comme schizophrènes [1, 51]. Adolescence et schizophrénie S13 Comment différencier schizophrénie et trouble bipolaire ? Certaines caractéristiques cliniques pourraient aider au diagnostic différentiel entre schizophrénie et trouble bipolaire. Si le mode de début des troubles apparaît le plus souvent insidieux dans la schizophrénie, dans le trouble bipolaire il est le plus souvent aigu, marqué par des perturbations de l’humeur plus fréquentes et plus sévères. De même, la durée de l’épisode psychotique apparaît plus longue dans la schizophrénie, et le statut post-critique significativement plus altéré [113, 121]. L’étude de l’histoire prémorbide pourrait également avoir une certaine valeur diagnostique. En règle générale, l’histoire prémorbide des enfants et des adolescents schizophrènes témoigne de perturbations beaucoup plus importantes : pauvreté des relations avec les pairs, faibles performances scolaires et QI bas, difficultés d’adaptation au monde scolaire, manque d’intérêts [4] ; troubles de la personnalité (personnalités décrites comme « bizarres »), signes neurologiques, moins bon fonctionnement adaptatif général [113]. Néanmoins, se pose la question de la spécificité des signes et des symptômes retrouvés. Le tableau I résume les différences observées dans les signes et les symptômes prémorbides retrouvés chez les enfants et les adolescents ayant développé une schizophrénie par comparaison aux enfants et aux adolescents ayant développé une psychose affective ou un trouble bipolaire. Enfin, l’étude des antécédents familiaux retrouve des différences importantes. Dans les schizophrénies à début précoce, toutes les études soulignent la fréquence élevée d’antécédents de schizophrénie retrouvés chez les parents du 1er degré, même si des antécédents de troubles de l’humeur sont possibles [111]. Dans les troubles bipolaires à début précoce, sont retrouvés avec une fréquence élevée des antécédents de trouble bipolaire, de trouble schizoaffectif et de dépression unipolaire chez les parents du 1er degré, et chez les parents du 2nd degré des antécédents d’alcoolisme [7]. Dans le même ordre d’idée, une étude a comparé le devenir d’enfants issus de parents schizophrènes, d’enfants issus de parents présentant des troubles de l’humeur et d’enfants témoins. Pour l’ensemble des troubles appartenant au spectre schizophrénique, le taux retrouvé chez les enfants de parents schizophrènes était comparable à celui retrouvé chez les enfants issus de parents présentant des troubles de l’humeur, en raison principalement de la fréquence du trouble schizoaffectif observée chez ces derniers. Par contre, le diagnostic de schizophrénie n’était retrouvé que chez les enfants issus de parents schizophrènes [34]. Tous ces éléments doivent être recherchés et peuvent aider le clinicien dans sa démarche diagnostique. En pratique cependant, il est recommandé de réévaluer régulièrement les troubles, tant les risques d’erreurs entre schizophrénie et trouble bipolaire à l’adolescence sont grands [2]. Tableau 1 Signes et symptômes prémorbides retrouvés chez les enfants et les adolescents ayant développé une schizophrénie par comparaison aux enfants et aux adolescents ayant développé une psychose affective ou un trouble bipolaire Études Schizophrénie Psychose affective/trouble bipolaire Crow et al., 1995 [24] Done et al., 1994 [28] (évaluation globale ; comparaison schizophrénie/psychoses affectives) Hyperactivité Symptômes anxieux Hostilité/pairs et adultes Troubles cognitifs, faibles capacités d’apprentissage Troubles de la coordination motrice Hyperactivité Hostilité/pairs Troubles cognitifs Cannon et al., 2001 [20] (évaluation globale ; comparaison schizophrénie/psychoses affectives) MéÀance et susceptibilité anormales DifÀcultés relationnelles extrafamiliales Consultations psychiatriques plus nombreuses Symptômes hystériques Perturbations alimentaires Dalkin et al., 1994 [26] (troubles de la personnalité ; comparaison schizophrénie/autres troubles psychotiques) Personnalité schizoïde Cannon et al., 1997 [19] (fonctionnement social ; comparaison schizophrénie/trouble bipolaire) Détérioration de l’adaptation sociale et scolaire Faibles compétences scolaires Détérioration de l’adaptation sociale seule, à un moindre degré Reichenberg et al., 2002 [85] (fonctionnement cognitif, langagier et comportemental ; comparaison schizophrénie/trouble bipolaire/trouble schizoaffectif) DéÀcits observés dans toutes les dimensions mesurées Trouble bipolaire : pas de différence avec le groupe témoin Trouble schizoaffectif : déÀcits dans le raisonnement abstrait et dans le domaine visuo-spatial uniquement S14 Aspects évolutifs La consommation de cannabis, un facteur de risque ? Si les données obtenues chez l’enfant et l’adolescent corroborent les modèles développementaux de la schizophrénie [80], une question, importante chez l’adolescent, a récemment fait la une de l’actualité : la consommation de cannabis peut-elle augmenter le risque d’apparition d’une schizophrénie ? De nombreuses études ont montré que la consommation de cannabis pouvait augmenter significativement le risque d’apparition de symptômes psychotiques et de troubles psychotiques caractérisés, et ce indépendamment de l’existence antérieure de symptômes psychotiques [13, 95, 106, 107]. Deux types de facteurs semblent cependant conditionner ce risque : d’une part, des facteurs liés à la consommation elle-même ; d’autre part, des facteurs liés à la vulnérabilité des sujets consommateurs. Toutes les études montrent qu’il existe un effet dose-dépendant faisant intervenir la précocité de la consommation, son importance, sa régularité et sa durée. Par ailleurs, plusieurs études suggèrent que ce risque concernerait essentiellement les sujets présentant des facteurs de vulnérabilité à la psychose : personnalité schizotypique [98] ; indice élevé de vulnérabilité à la psychose basé sur l’évaluation des expériences subjectives quotidiennes (troubles de la perception, idées ou croyances magiques) [103] ; antécédents familiaux de schizophrénie [76] ; facteurs génétiques impliquant le gène du récepteur aux cannabinoïdes de type 1 [64]. Si le cannabis est aujourd’hui à la mode, plus généralement, le rôle des abus de substances dans l’apparition d’une schizophrénie chez l’adolescent est depuis longtemps suspecté. Se basant sur la fréquence des abus de substances retrouvés lors de la première apparition des symptômes psychotiques, des auteurs avaient déjà évoqué dans les années 1990 leur rôle possiblement précipitant ou aggravant [32, 70, 71]. Le devenir des adolescents schizophrènes Si le pronostic des schizophrénies à début précoce est classiquement considéré comme plutôt mauvais, il demeure cependant éminemment variable, avec des taux de rémission, sur des périodes moyennes de suivi allant de 5 à 16 ans, variant de 3 à 28 % [6, 31, 48, 113]. Plusieurs études se sont intéressées au devenir des enfants et des adolescents schizophrènes en termes d’adaptation psychosociale, sur des périodes moyennes de suivi allant de 11 à 42 ans. Une altération sévère du fonctionnement relationnel et social est retrouvée chez 51 à 86 % des sujets étudiés. Soixante à 74 % ont interrompu leur scolarité avant l’obtention d’un diplôme qualifiant, et 70 à 80 % sont sans emploi ou bénéficient d’un emploi protégé [48, 62, 86, 87]. Leur niveau d’indépendance matérielle apparaît significativement inférieur à celui de la population générale, environ 70 % des sujets bénéficiant d’une assistance financière publique [48, 62, 87]. Une étude montre qu’après 11 ans d’évolution, seuls 20 % des sujets vivent en D. Bailly dehors d’une institution (dont 9 % chez leurs parents), 32 % ayant passé la majorité de leur temps en hospitalisation ou en placement long séjour [48]. Une autre étude portant sur 15 ans d’évolution montre que seuls 31 % des sujets vivent avec un partenaire ou dans leur propre famille, et que 85 % des sujets ont été plus ou moins régulièrement réhospitalisés avec une durée totale moyenne d’hospitalisation d’environ 2 ans [87]. L’altération progressive du fonctionnement cognitif observée avec l’évolution pourrait rendre compte, au moins en partie, du mauvais pronostic général des schizophrénies à début précoce. Plusieurs études montrent une diminution progressive du QI chez les enfants et les adolescents schizophrènes, probablement en raison de leurs difficultés à acquérir de nouvelles informations et de nouvelles capacités [12, 58], leur niveau scolaire et professionnel apparaissant à terme significativement inférieur à ce qu’aurait laissé présager leur niveau de compétences prémorbide [62]. Un autre problème préoccupant concerne le risque de suicide ou de mort accidentelle, estimé dans les schizophrénies à début précoce entre 5 et 15 % [111]. Une étude de suivi sur une période moyenne de 42 ans retrouve un taux de décès (incluant les suicides) de 39,5 %, alors que celui observé dans le groupe témoin était de 18,4 % [86]. Plusieurs études se sont attachées à dégager des facteurs prédictifs de l’évolution ultérieure. Si leurs résultats sont difficilement comparables en raison de l’hétérogénéité des critères évolutifs utilisés, ils permettent néanmoins de se faire une idée sur les facteurs de mauvais pronostic les plus fréquemment retrouvés : faible niveau d’adaptation sociale prémorbide [31, 62, 109, 112] ; début insidieux [87] ; durée de la première hospitalisation [62] ; importance de l’altération du fonctionnement social après le premier épisode psychotique [31, 112] ; nombre de réhospitalisations > 2 en début d’évolution [62]. Les résultats concernant la nature et l’intensité des symptômes (positifs/négatifs) observés lors du premier épisode psychotique divergent [62, 109]. L’abus de substances apparaît également comme un facteur de mauvais pronostic [107]. La consommation de cannabis a été retrouvée associée à une augmentation significative du taux de rechutes [65] et à une altération significativement plus marquée de la qualité de vie et du devenir scolaire et professionnel [82]. Là encore, il semble y avoir un effet dose-dépendant, les consommateurs modérés ne se différenciant pas des non consommateurs en termes de fréquence des rechutes [65]. Plus généralement, l’abus de substances (alcool et drogues illicites) a été retrouvé associé à une plus grande persistance des symptômes psychotiques et à une augmentation significative du risque de réhospitalisations et de comportements suicidaires [97, 105]. Prise en charge La prise en charge des adolescents schizophrènes s’avère le plus souvent difficile, en raison notamment de la fréquence des troubles du comportement associés. Un trouble oppositionnel avec provocation ou des conduites [88, 90] et un abus de substances [70, 71] sont retrouvés dans les schi- Adolescence et schizophrénie zophrénies à début précoce avec une fréquence respective de l’ordre de 25 à 50 %. Le traitement antipsychotique Les neuroleptiques représentent, comme chez l’adulte, le traitement médicamenteux des schizophrénies à début précoce. Le problème qui se pose cependant au clinicien est de savoir quel neuroleptique choisir. Une revue récente de la littérature s’est donnée pour objectif de réanalyser tous les essais incluant des enfants et des adolescents avec un diagnostic de schizophrénie à début précoce comparant un antipsychotique avec un autre antipsychotique ou un placebo [54]. Sur 2 062 citations indexées, seuls 6 essais répondant aux critères méthodologiques retenus (incluant un total de 256 patients) ont été trouvés : 2 essais comparant deux neuroleptiques conventionnels : halopéridol vs fluphénazine [33, 37] ; 3 essais comparant un nouvel antipsychotique avec un neuroleptique conventionnel : clozapine vs halopéridol [59], rispéridone vs halopéridol [118], rispéridone vs chlorpromazine [117] ; et 1 essai comparant deux nouveaux antipsychotiques : clozapine vs olanzapine [96]. Après réanalyse des données, le seul résultat significatif observé concernait la supériorité démontrée de la clozapine sur l’halopéridol, aussi bien sur les symptômes positifs que sur les symptômes négatifs. Encore convient-il de remarquer que l’essai portait sur des enfants et des adolescents présentant une schizophrénie réfractaire aux traitements antérieurement prescrits (neuroleptiques ± thymorégulateurs ou antidépresseurs), et que 50 % des patients recevant de la clozapine sont sortis d’essai en raison de la survenue d’effets indésirables graves (crises convulsives, anomalies hématologiques) [59]. Hormis pour la clozapine, il n’existe, à l’heure actuelle, aucune donnée objective permettant d’affirmer la supériorité des nouveaux antipsychotiques sur les neuroleptiques conventionnels dans les schizophrénies à début précoce. Aussi, est-il recommandé d’adapter le choix de la molécule à chaque sujet, en fonction du profil pharmacologique et des effets thérapeutiques potentiels des différents agents disponibles, de leurs effets secondaires, et de la réponse éventuelle du sujet à un traitement antérieur. Le seul consensus concerne la clozapine, dont l’utilisation doit être réservée aux sujets présentant une schizophrénie résistante [2, 8, 9]. Les interventions psychothérapiques, comportementales et/ou psychosociales Compte tenu du rôle joué par les facteurs environnementaux dans l’évolution des troubles, tous les auteurs s’accordent sur l’importance des interventions psychothérapiques, comportementales et/ou psychosociales. L’expérience clinique suggère notamment que les interventions familiales visant à réduire l’expression des affects négatifs et les thérapies basées sur l’entraînement aux habiletés sociales pourraient contribuer à améliorer le pronostic des schizophrénies à début précoce. Très peu d’études cependant ont, à ce jour, cherché à évaluer l’impact et l’efficacité de ces interventions [2, 5, 9]. S15 Une étude a comparé l’efficacité d’un programme de traitement psychoéducatif systématisé à celle d’un traitement « standard » chez des adolescents schizophrènes. Le programme de traitement psychoéducatif, associé au traitement médicamenteux, comprenait des séminaires pour les parents, des sessions d’entraînement aux stratégies de résolution de problèmes, et des interventions centrées sur l’hospitalisation des adolescents et leur réintégration dans leur milieu scolaire et communautaire. Le traitement « standard » associait, de façon variable, traitement médicamenteux, psychothérapie individuelle, et interventions sociofamiliales. L’évaluation à 2 ans montrait que le programme de traitement psychoéducatif avait entraîné moins de réhospitalisations pour un meilleur rapport coûts/bénéfices. Les sujets dont le fonctionnement psychosocial prémorbide était significativement altéré avaient le plus bénéficié du programme. Un changement dans l’expression intrafamiliale des émotions était retrouvé associé à l’amélioration clinique [89]. Plus récemment, une étude sur 6 mois a comparé l’efficacité d’une thérapie individuelle de remédiation cognitive à celle d’un traitement « standard » chez des adolescents schizophrènes. Les résultats montrent que la thérapie de remédiation cognitive entraîne une amélioration significativement plus marquée du fonctionnement cognitif, avec un effet direct sur l’amélioration des symptômes et du fonctionnement social [116]. Une prévention de la schizophrénie est-elle possible ? La phase prodromique En dépit de résultats contradictoires [22, 104, 109], l’intérêt pour la phase prodromique est né du fait que plusieurs études ont souligné l’influence négative de la « durée de la maladie avant traitement » sur le pronostic et le taux de rechutes des schizophrénies [25, 60, 72, 115]. La phase prodromique se définit comme la période comprise entre le premier changement comportemental ou psychologique perçu par le sujet ou son entourage et l’apparition du premier symptôme franchement psychotique. Sa durée est éminemment variable, de quelques semaines à plusieurs années. Surtout, les signes et les symptômes les plus fréquemment observés au cours de cette phase prodromique sont très variables et souvent peu spécifiques, en particulier chez l’adolescent : nervosité, inquiétude, soucis ; humeur dépressive ; anxiété ; troubles du cours de la pensée, de l’attention et de la concentration ; troubles du sommeil ; perte d’énergie, motivation réduite ; ralentissement psychomoteur ; manque de confiance en soi ; méfiance, repli sur soi ; irritabilité ; détérioration du fonctionnement social, retrait social, baisse de la communication ; baisse du rendement scolaire ou professionnel [45, 119]. Ce manque de spécificité peut rendre compte de la fréquence des erreurs diagnostiques, estimée entre 8 et 30 % pour les « faux positifs », et entre 7 et 23 % pour les « faux négatifs » [49]. Individualisée et détaillée dans le DSM-III-R, la notion de phase prodromique a été abandonnée dans le DSM-IV. S16 Afin de permettre de réduire les risques d’erreurs diagnostiques, des auteurs ont suggéré de prendre en compte dans l’évaluation de la phase prodromique la présence éventuelle d’autres facteurs de risque, tels que les signes et les symptômes prémorbides et les antécédents familiaux de troubles psychotiques [120]. Des études récentes suggèrent également l’intérêt des tests neuropsychologiques, les sujets en phase prodromique présentant généralement les mêmes déficits cognitifs (attention, mémoire verbale, fluence verbale, mémoire visuelle) que ceux observés dans la schizophrénie, mais à un degré moindre [29, 47, 63, 84]. Quoi qu’il en soit, en l’état actuel des connaissances, on peut aisément comprendre les doutes émis par certains auteurs sur la justification des interventions précoces visant à réduire le risque de progression vers la psychose chez les adolescents censés présenter des signes et des symptômes prodromiques [74, 120]. Quelle stratégie choisir ? En 1992, paraissait un article qui allait tout déclencher. Cet article rapportait l’expérience d’un dispositif de détection des sujets à risque de schizophrénie par les médecins généralistes déclenchant une intervention rapide de l’équipe de santé mentale dans le comté de Buckingham entre 1984 et 1989. Le programme comportait des soins à domicile (gestion du stress), incluant l’entourage familial, et des neuroleptiques à faible dose prescrits en fonction des symptômes observés. Selon l’estimation de l’auteur, l’incidence annuelle de la schizophrénie pendant la durée de l’étude n’a été que de 0,75/100 000 contre 7,4/100 000 pendant les dix années précédentes dans la même région [36]. Depuis, des études ont suggéré l’intérêt des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et/ou des antipsychotiques chez les sujets à risque présentant des signes et des symptômes prodromiques [46]. Récemment, une revue de la littérature a cherché à faire le point sur les essais contrôlés portant sur des sujets présentant des signes et des symptômes prodromiques et ayant évalué l’efficacité des interventions proposées en termes de progression vers la psychose [69]. Seuls 3 essais répondant aux critères méthodologiques retenus ont été trouvés. Deux essais, l’un comparant la TCC vs un groupe contrôle [77], l’autre comparant l’olanzapine vs un placebo [73], tous deux sur un an, se sont révélés, après réanalyse des données, négatifs. Le troisième essai, comparant l’association TCC + rispéridone vs un groupe contrôle, s’est révélé positif à 6 mois (durant la durée du traitement), mais négatif à un an (soit 6 mois après l’arrêt du traitement) [75]. Conclusion Depuis 20 ans, les connaissances sur les schizophrénies à début précoce se sont accumulées. On s’est attaché à mieux préciser le tableau clinique des schizophrénies chez l’enfant et l’adolescent, à mieux cerner les signes et les symptômes annonciateurs d’une schizophrénie à cet âge de la vie. De nombreuses études ont également souligné l’importance de la morbidité et de la mortalité associées aux D. Bailly schizophrénies à début précoce, liée à la fois aux manifestations cliniques du trouble et à leurs conséquences délétères sur le développement de l’enfant et de l’adolescent. Comparativement, on ne peut que s’étonner de la pauvreté des données à ce jour disponibles concernant leur prise en charge, tant sur le plan médicamenteux que sur le plan psychosocial. Savoir reconnaître un adolescent schizophrène ou en risque de le devenir est une chose. Encore convient-il de pouvoir lui proposer des stratégies thérapeutiques ayant fait la preuve de leur efficacité. Références [1] American academy of child and adolescent psychiatry. 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