docTV SAT - Formulaire de procuration (, 59.06 Ko)
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Plainte Transcription
TV SAT - Formulaire de procuration (, 59.06 Ko)
FORMULAIRE DE PROCURATION TV SAT Date : Type de procuration : Ponctuelle – Permanente(1) (rayer la mention inutile) Coordonnées du client Téléphone : ........................................................ Adresse mail :...................................................... N° de compte de facturation :.................................................... N° du contrat :...................................... Procuration pour toutes modifications Je soussigné(e), M. (Mme)............................................................................................................................ Titulaire du contrat d’abonnement VINI TV, autorise M. (Mme)................................................................. A effectuer les modifications en mon nom pour : Une résiliation pour cas de force majeure Transfert de contrat Une modification de paiement Un changement d’adresse postale ou géographique Un changement d’abonnement (réengageant ou non réengageant) Une ouverture ou une modification d’options de contenu Une ouverture ou une modification de service (location de décodeur et / ou option 2nd écran) Un changement de décodeur (si en location) en cas de panne et /ou de carte Autre(s), précisez : ........................................................................................................................... Signature du titulaire du contrat (2) : Signature du représentant (2) : (1) La procuration permanente doit être signée dans une boutique VINI ou chez un distributeur, en présence des 2 signataires (2) Titulaire : fournir une copie de la pièce d’identité – Représentant : fournir une pièce d’identité V I N I - SAS au capital de 7.444.422.000 F. - RC 9440 B - N° TAHITI 294314 - BP 440 - 98713 PAPEETE - Tél. 3 9 5 0 - Fax 40 47.57.60 - www.vini.pf Conformément aux dispositions de la loi n° 7817 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne justifiant de son identité bénéficie d'un droit d'accès et de rectification des informations nominatives le concernant, droit qu'elle peut exercer auprès de VINI SAS BP 440 - 98713 PAPEETE
