Contraception de

Première prescription
contraceptive chez
l’adolescente:
quelles spécificités?
Juliette, 16 ans.
Dr A. Dubreuil
31-05-2012.
Juliette, 16 ans
Contre indications absolues des contraceptions
oestroprogestatives
n 
n 
ATCD perso thromboemboliques veineux ou artériels
Affections exposant aux thromboses:
–  Thrombophilie documentée(attention chez mineure
secret méd, tester les personnes atteintes)
–  Cardiopathie thrombogène documentée
–  Hémoglobulinopathie( drépanocytose)
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
–  Alitement prolongé (attention au relais contraceptif)
Hyperlipidémie
Migraines avec aura
Affection hépatique sévère ou récente
Insuffisance rénale chronique
DID mal équilibré ou compliqué
Cancers hormonaux dépendants
Connectivite, porphyrie
Age > 35 ans + tabac
Contre indications relatives
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
IMC> 30
Prise de poids
Tabac
Migraines majorées par la pilule
mastopathies
HTA
Diabète bien équilibré
Hyperthyroidie
epilepsie
Goutte
Dépots lipidiques cutanés
Fibromes
Allaitement
Comparatifs Indices de Pearl (source OMS)
Préservatifs
§ 
Chiffres nationaux
§  Protection à plus de 90% pour les 1iers RS passant à
50% pour les suivants
§  Taux d’échec 17% chez les ado
§ 
Étude ORS de la région centre 2012 auprès de 2000
lycéens: (Observatoire Régional de la Santé)
§  + de 50% des lycéens ayant eu RS, utilisent le
préservatif à chaque RS
§  17.5% n’y ont pas recours car les partenaires ont
effectué un test VIH
§  17% l’utilisent occasionnellement
§  1/10 pas de relation protégée
Facteurs spécifiques retardant l’accès à un
interface gynécologique
n 
Peur du premier examen gynécologique,
n 
Peur de transgresser les interdits : familiaux, culturels,
n 
Peur de ne pas être protégé par le secret médical,
n 
Coût de la consultation-coût de la contraception, interface feuille de
sécurité sociale ou carte vitale/famille,
n 
Délai de rendez-vous parfois tardif, éloignement géographique des lieux
d’accès à la consultation,
n 
Problématique de la virginité,
n 
Pudeur (médecin homme, médecin femme ?),
n 
Pas de pénétration
n 
Sentiment d’invulnérabilité (toute puissance adolescente),ne pas se
sentir à risque, ou désir d’enfant
n 
Sentiment d’infertilité suite à des prises de risque répétées, sans
contraception, n’ayant pas entraîné de grossesse (pas de préservatif,
oublis répétés de CO).
LOIS : Spécificité / mineurs
-Accès gratuit à la consultation, à la contraception et aux ex.
complémentaires inhérents à la contraception(CPEF)
-Pas d’autorisation parentale nécessaire(CPEF,MG)
-Délivrance gratuite et sans ordonnance de la contraception
d’urgence (Norlevo®) en pharmacie ou en établissement
scolaire et CPEF.( Ellaone ®: obligation d’une
prescription)
–  Limites
-autorisation parentale obligatoire pour toute vaccination
-les « pass contraceptifs » permettant la prise en charge de
la contraception et de la consultation en dehors des
CPEF, ne couvrent pas tout le territoire.
Principales contraceptions/âge
Brefs rappels:
action des contraceptions
n 
Contraception oestroprogestative, 3 niveaux d’action:
–  Central: bloque l’ovulation
–  2 locaux: atrophie de l’endomètre et épaississement de la glaire
n 
Contraceptions progestatives
–  Microval®, milligynon®:action antigonadotrope faible, action
périphérique( prise en continu, 3h de décalage toléré)
–  Cérazette®: bloque l’ovulation, action périphérique( décalage toléré de
12h , idem COP)
–  Progestatif retard: 3 niveaux
–  Implant: 3 niveaux d’action
–  DIU hormonal: atrophie de l’endomètre, blocage ovulatoire non
systématique, modification de la glaire, action anti-nidatoire
n 
DIU au cuivre
–  Toxicité du cuivre sur les spz
–  Action anti-nidatoire
Si choix contraception oestroprogestative
autre que orale
n 
Patchs Evra®: (15/150)1 pour
7 j, 3 patchs de suite:
commencer tjs le même j
et terminer tjs le même j
puis 7 j de pause.
–  Jamais sur les seins
–  Non remboursés 15euros
n 
Anneau Nuvaring® (15/150) 1
pour 21 j: mettre et
enlever tjs le même j, peut
rester pd les RS ou être
enlevé, maxi 3 h, pause 7 j
entre 2 anneaux.
–  Non remboursé
DIU
n 
Au cuivre
-UT 380 short® ou NT 380 short®
-Pose: le + svt au moment des règles.
Fonction du contexte, pose possible à
n’importe quel moment du cycle(faire test
de G avant et le renouveler 15 jours après)
*Coût:30 euros remboursement 65% Sécu
n 
Au lévonorgestrel : Mirena®
-pas en 1ère intention chez la patiente
nullipare (assez gros, difficulté de
pose) mais possible
*Coût:125 euros remboursement 65%
Sécu
n 
Prémédication:
–  Rien de systématique
–  1 cp de misoprostol 2h avt en
dilatateur, + ibuprofène, ou lamaline
+/- anxiolytique si besoin
Quelques idées reçues tenaces
n 
La pilule fait grossir ……………………………………Vrai et Faux
n 
Le tabac et la pilule sont contre-indiqués…………………….Faux
n 
La pilule se débute tjs le 1er jour des règles………………....Faux
n 
Peur des hormones : « ça donne le cancer »« ça rend stérile » ……….Faux
n 
Il faut faire de temps en temps une pause contraceptive : « pour que le corps se
repose… » …………………………………………….............................Faux
n 
L’ovulation a toujours lieu au 14ème jour ………………………..Faux
n 
« C’est quand même pas compliqué de prendre un cp tous les jours à
heure régulière »
Si
n 
Le DIU est réservé aux femmes qui ont eu au moins deux enfants et est
interdit chez la femme nullipare ………………………………Faux
n 
La pilule du lendemain, ce n’est que pour le lendemain et c’est
dangereux d’en abuser…………………………………………Faux
n 
L’examen gynécologique est obligatoire avant toute prise de
contraception, ainsi qu’une prise de sang …………………... Faux
n 
Le DIU favorise les IST, GEU, on ne peut pas prendre
d’AINS….Faux
n 
Avec un DIU, on ne peut pas utiliser de tampon………………….Faux
Contraceptions progestatives pures
ex:CI pour contra oestroP ou intolérance ou choix pour observance
n 
Progestatifs oraux ( 28cps) pas de pause
n  Microprogestatifs ( microval,milligynon)
n 
Cerazette non remboursée 15 euros
n 
Macroprogestatifs
n 
Implant :Nexplanon®: remboursé
Se pose à la face antérieure du bras non
dominant, à 6 cm du pli du coude dans la
gouttière bicipitale, en sous cutané: bien
posé si bien senti, sinon retrait immédiat !
Info +++ sur modif du cycle voire
aménorrhée, risque de prise de poids…
3 ans sauf si IMC > à 30
n 
Progestérone retard: Depoprovera ou
depoprodasone 1 inj IM pour 3
mois( CI:allaitement,insuff HC, MTEV et artérielle, obésité, cancer
sein , endomètre, SOPK,HTA)
n 
DIU : hormonal Mirena® ( peut-être trop gros
chez la nulligeste) mais possible
–  Remboursé 125 euros
Quand commencer ?
n 
Si rapports sexuels (RS) : Le plus tôt possible (Quick
start), quelque soit le jour du cycle : effet protecteur à
partir de J8. Jusqu’à J7 : protéger systématiquement les
rapports et contraception d’urgence si échec du
préservatif.
n 
Si pas de RS : on peut commencer la plaquette le premier
jour des prochaines règles.
n 
Informer sur la façon de prendre la CO : toujours
commencer le même jour de la semaine. Jamais + de 7 j
de pause.
n 
En cas d’oubli, de vomissement, de diarrhée ou
de soirée bien arrosée : règle des 7 jours.
Conseils systématiques si prise d’une
contraception d’urgence.
n 
Encourager à consulter rapidement pour mettre en place
une contraception efficace
n  Il
y a un risque de grossesse pour tous les
rapports sexuels non protégés même
pendant les règles, même sans pénétration.
n 
Si prises répétées, ne jamais culpabiliser, essayer de
comprendre la réticence à la contraception : refus parental,
fausse croyance sur la contraception (tabac, prise de
poids…), peur de l’examen gynécologique, maltraitance,
précarité;..
3 contraceptions d’urgence
possibles
n  Norlevo®: 1,5 mg de levonorgestrel ( 20cps
de microval)
–  d’autant + efficace qu’elle est prise tôt
(95%à50%). Jusqu’à J 5
–  Gratuite pour les mineures, en vente libre,
remboursée 65% sur prescription, CPEF,
Inf scolaires
–  Test de grossesse à 15-21j si doute
–  Pas de CI, pas de limite d’utilisation, bien
tolérée
n 
Stérilet post coïtal:
–  Jusqu’à 5 j après l’ovulation théorique
–  99% d’efficacité
–  Remboursé 65%, 30 euros
n 
EllaOne®
–  30 mg d’Ulipristal, efficacité jusqu’à J5
–  Agoniste antagoniste du récepteur de la
progestérone
–  Bonne tolérance
–  Sur prescription, R , 15 euros
Quelle contraception d’urgence
privilégier entre Ellaone et Norlevo?
n 
Pas plus d’un cp par cycle avec Ellaone (pas de limite
avec Norlevo)
n 
RS protégés jusqu’aux règles( pour Norlevo règle des 7
jours) si CO
n 
Pas d’utilisation simultanée ellaone, Norlevo
n 
Nécessité d’une prescription pour ellaone
n 
Suspendre allaitement pdt 36h avec ellaone
Si choix d’une COP orale
n 
Différencier les pilules séquentielles des pilules continues (/
observance)
n 
Privilégier une COP de 2ème génération ( toutes séquentielles)
–  LeelooGé ®, Minidril®, Adepal®, Trinordiol® ou génériques
•  Pas chère et remboursée
•  Risque thrombo embolique moindre qu’avec les 3ième G la
1ère année( conclusions de l’afssaps)
•  Risque majeur la 1ère année mais aussi lors d’une reprise de
CO après interruption
Pour les continues: à ce jour, seule Varnoline Continu ® est
remboursée, mais progestatif de 3ème génération.(FRD, observance)
Règle des 7 jours (pour les
contraceptions oestroprogestatives ou
Cerazette®, 9 j et non 7 si Qlaira®)
n 
En cas d’oubli < 12 h : prendre le cp oublié, continuer la
pilule comme avant à pas de risque de grossesse.
n 
En cas d’oubli > 12 h : prendre le ou les cp oubliés et
Ø  Si
RS non protégé < 7j : contraception d’urgence et RS
protégés 7 j + test de grossesse au moindre doute.
Ø  Si
le cp oublié est dans les 7 derniers de la plq,
enchaîner 2 plq consécutives sans pause.( jeter les cps
placebo)
Consultation de renouvellement
n 
À trois mois de la primo délivrance(bio chol,TG,gly à
jeun,séro rub pas urgente)
n 
Réévaluation tolérance et observance(de la co, contexte
social, affectif, sexuel etc)
n 
Adaptation du rythme de suivi
Quelles spécificités rencontrées
avec Juliette?
n 
Sexualité et adolescence, quelques données:
–  âge 1RS 17 ans, le plus souvent au domicile des parents (générations
précédentes, voiture , plein air).
–  c’est quoi un RS? (risque de grossesse si jeux amoureux sans
pénétration). Il y a t-il RS?
–  vécu des RS notion de violence: enquête de 1997 chez des jeunes âgés de
15 à 18 ans : (question du plaisir)
–  4,7% des filles et 0,3% des garçons déclarent avoir été forcés lors de leur premier RS
–  15,4% des filles et 2,3% des garçons déclarent avoir subis des RS forcés.
In « L’entrée dans la sexualité, le comportement des jeunes dans le contexte du Sida » , H.Lagrange et B.Lhomond, mars 1997
- Maturité psychosexuelle.
–  homosexualité, Dr Marcelli parle « d’homosexualité d’étayage »
désignant une activité transitoire ayant la fonction de point de passage
entre la sexualité infantile et la sexualité adulte. Attention à nos questions:
plutôt «votre partenaire» que «petit copain » pour ne pas fermer le
dialogue.
–  Alcool
–  Pornographie:50% des G- de 16 ans et des F- de 18 ans ont vu des
images pornographiques ponctuellement, mais très peu dans l’addiction
Spécificités de la consultation
n 
Lois/contraception des mineurs
n 
Consultation longue et devant être considérée
comme urgente ( problème du portable,sms)
n 
Existence de freins spécifiques à l’accès à cette
consultation
n 
Place des parents (père, mère)
-Si parent absent : toujours tenter de replacer les parents dans
la consultation. Suggérer le dialogue.
-Si présent tjs de tenter d’aménager un tps seul avec
l’ado(questions sur intimité sans parent)
Facteurs spécifiques retardant l’accès à un
interface gynécologique
n 
Peur du premier examen gynécologique,
n 
Peur de transgresser les interdits : familiaux, culturels,
n 
Peur de ne pas être protégé par le secret médical,
n 
Coût de la consultation-coût de la contraception, interface feuille de
sécurité sociale ou carte vitale/famille,
n 
Délai de rendez-vous parfois tardif, éloignement géographique des lieux
d’accès à la consultation,
n 
Problématique de la virginité,
n 
Pudeur (médecin homme, médecin femme ?),
n 
Pas de pénétration
n 
Sentiment d’invulnérabilité (toute puissance adolescente),ne pas se
sentir à risque, ou désir d’enfant
n 
Sentiment d’infertilité suite à des prises de risque répétées, sans
contraception, n’ayant pas entraîné de grossesse (pas de préservatif,
oublis répétés de CO).
n 
Au moindre doute : ne pas hésiter à faire test de
grossesse ( retard de règles ou règles inhabituelles, nausées, vomissements,
syndrome abdominal, fatigue, malaise, absentéisme scolaire, fugue, conduite à risque,
TS).
n 
Attention au secret médical si ATCD fam
thrombo emb : (pas forcément la possibilité d’exploration(aucun
danger à prescrire microprogestatif en attendant)
n 
Idées reçues ex DIU et nullipare, 1RS est non fécondant etc..
n 
Attention aux relais contraceptifs, (ex hospi
parents pas au courant d’une contraception…)
n 
Par contre pas de contraception spécifique à
l’adolescence
Quelques idées reçues tenaces
n 
La pilule fait grossir ……………………………………Vrai et Faux
n 
Le tabac et la pilule sont contre-indiqués…………………….Faux
n 
La pilule se débute tjs le 1er jour des règles………………....Faux
n 
Peur des hormones : « ça donne le cancer »« ça rend stérile » ……….Faux
n 
Il faut faire de temps en temps une pause contraceptive : « pour que le corps se
repose… » …………………………………………….............................Faux
n 
L’ovulation a toujours lieu au 14ème jour ………………………..Faux
n 
« C’est quand même pas compliqué de prendre un cp tous les jours à
heure régulière »
Si
n 
Le DIU est réservé aux femmes qui ont eu au moins deux enfants et est
interdit chez la femme nullipare ………………………………Faux
n 
La pilule du lendemain, ce n’est que pour le lendemain et c’est
dangereux d’en abuser…………………………………………Faux
n 
L’examen gynécologique est obligatoire avant toute prise de
contraception, ainsi qu’une prise de sang …………………... Faux
n 
Le DIU favorise les IST, GEU, on ne peut pas prendre
d’AINS….Faux
n 
Avec un DIU, on ne peut pas utiliser de tampon………………….Faux
Conclusion
n 
n 
n 
n 
Toute demande en lien avec une sexualité débutante chez les
adolescents est une urgence.
Données: nbre de grossesse chez jeunes femmes mineures à Tours.
(IVG,accouchts)
Consultation souvent longue, on tentera d’aborder quelque soit le
motif de consultation, la normalité (dysmorphophobie), la fertilité
(existence de prise de risque, désir de grossesse et/d’enfant), la
sexualité (existence ou non de RS, notion de désir, plaisir, violence)
Pour un meilleur accompagnement dans le but de permettre aux
adolescents d’accéder à une sexualité la moins exposante et la plus
épanouissante possible. Connaître les moyens contraceptifs,respect des CI,
savoir les prescrire, les expliquer, répéter, s’adapter à la demande de la
patiente,lutter contre les idées reçues, avoir la possibilité de travailler en réseau
n 
Responsabilité du corps médical (crédibilité des infos: avis des
adolescents)
–  Aucune contraception spécifique à l’adolescence.