la douleur

Douleurs de
l’épisiotomie
ATELIER RA2M 2014
B.CALDERA-BREA Madrid
CH.FABRE-CLERGUE Marseille
DOULEUR
• Divers facteurs psychologiques jouent un
rôle essentiel dans la perception de la
douleur.
• Comme la douleur est d’abord un signal
d’alarme utile qui révèle une menace, elle
modifie nécessairement notre
comportement pour augmenter nos
chances de survie. Ainsi la douleur est liée
aux fonctions cérébrales qui contrôlent le
comportement et la prise de décision, ainsi
que l’attention et l’apprentissage.
LA DOULEUR
• Plus qu’un indicateur d’un organe lésé
• C’est un avertisseur d’un déséquilibre
• 60% cas on retrouve la notion de violences
morales, physiques ou sexuelles.
• Vision complète de la patiente
indispensable pour une meilleure prise en
charge thérapeutique
• Anamnèse +++(Antécédent dépression,
souffrance confuse, oubliée, tristesse…..)
Laisser la patiente
racontée sa douleur…
• Rechercher le début des circonstances
aggravantes….le retentissement?
• Depuis quand? Comment ? Avec qui ?
• Quel est le climat amoureux?
• Existe-t-il un règlement de comptes? Jalousie?
• Culpabilité?
• Accouchement
• Qualité de la vie sexuelle……?
• « Il est plus honorable de dire que l’on a mal
plutôt que d’avouer que l’on n’a pas de
plaisir à faire l’amour »
• M.Lachowski
• « Ne pas faire l’amour …ne pas avoir de
plaisir pour se punir….ou pour punir l’autre »
Solutions ????
• Si la fréquence est estimée de façon très variable
d’une étude à l’autre, pouvant aller de 20 à 50 %
voire davantage, la réalité de cette pathologie
n’est plus mise en cause.
• C’est très certainement liée à une meilleure
compréhension de ces phénomènes et à
l’apparition de possibilités thérapeutiques
nouvelles.
• Si les douleurs périnéales post-partum bénéficient
d’une attention spécifique, il faut souligner que les
lésions pelvi périnéales obstétricales sont
susceptibles d’impacter la vie des patientes par la
douleur qui peut devenir dans certain cas une
douleur chronique mais aussi par des troubles
trophiques tel que la sécheresse vaginale, une
béance vaginale. Tout ceci constituant des
éléments pouvant conduire à une perception
modifiée de l’image corporelle et à des troubles
sexologiques.
Douleurs peuvent être
dissociées en 3 groupes
•
•
•
- les douleurs liées à une neuropathie ;
- les douleurs par vulvodynies
- les douleurs avec une lésion cutanée.
1- les lésions cutanées
•
L’examen peut retrouver soit une rétraction cicatricielle, un granulome,
une bride, une érosion de la fourchette vulvaire, le plus souvent en
rapport avec une sécheresse vaginale secondaire.
•
La prise en charge de ces lésions a posteriori relève des
traitements locaux tel que l’utilisation de trophique : Oestriol, acide
hyaluronique, Vitamine E, etc .. Ceux-ci doivent être associés à des
traitements par kinésithérapie et massage.
•
Une prise en charge générale doit être systématique pour
toutes ces approches que se soit médicale, par acupuncture ou par des
thérapies brèves type hypnose ou EMDR.
•
La chirurgie doit être envisagée en dernier recours à type
de vestibulectomie ou de vulvoplastie.
• Il faut souligner également la place des
modifications périnéales telle que béance vaginale
avec distension périnéale +/- associée à une
rectocèle qui dans un 1er temps doit être bilantée,
reconnue puis pris en charge avec une
rééducation et une thérapeutique appropriée.
• En cas d’échec la chirurgie peut être envisagée.
• 2-les douleurs neuropathiques en post-partum immédiat
peuvent apparaître sous deux aspects :
- une douleur très violente au moment de
l’accouchement qui peut s’amender en partie dans les
suites puis réapparaître ultérieurement
•
- une douleur persistante dans le post-partum
souvent négligée avec une prise en charge suffisante de
type « ça va passer ultérieurement … »
•
• Si ces douleurs persistent au-delà de 3 à 6 mois malgré
une prise en charge adaptée, un bilan est indispensable
à la recherche d’une lésion du nerf pudendal.
• L’examen clinique en premier puis les examens
complémentaires tel que l’IRM ou l’écho doppler pour
étudier le flux de l’artère pudendale sont essentiels.
• Ces lésions relèvent d’une prise en charge par
rééducation et médecine manuelle qui peut être
associée à des infiltrations ou à des nouvelles
techniques .
• Une prise en charge d’accompagnement type
acupuncture, EMDR ou hypnose est indispensable.
• Ici également la chirurgie de décompression sera à
envisager en fonction de l’évolution .
• 3- les vestibulodynies
• on se retrouve devant une dyspareunie orificielle
constante souvent associée à une vestibulite ou
une rétraction cicatricielle ou un syndrome
myofacial.
• Ceci peut se voir aussi bien après des
accouchements qu’après des césariennes.
• Le traitement relève d’une prise en charge locale
plus ou moins associée selon le cas s’il existe une
hypertonie périnéale à des injections de toxine
botulique.
• La prise en charge globale est là aussi nécessaire.
En résumé:
• On peut ainsi retenir les informations suivantes :
•
1 – toutes douleurs survenues au cours de
l’accouchement ou dans le post-partum immédiat
doivent être prises en compte dès les suites de
couches et ne pas être reportées à une prise en
charge ultérieure.
•
Il est essentiel que des propositions
thérapeutiques soient envisagées même si
l’hospitalisation reste très courte.
• La consultation du post-partum joue un rôle
essentiel dans cet accompagnement.
•
2 – la préparation à l’accouchement
par une rééducation de la sangle pelvi
périnéale et un travail sur les tissus
périnéaux a une place essentielle pour
réduire ces lésions.
•
3 – Même prise en charge tardivement il
y a toujours une solution pour au moins
réduire l’intensité de ces phénomènes
douloureux ou des anomalies anatomiques.
•
4 – la prise en charge de ces douleurs doit être
faite de façon globale en tenant compte de
l’existence quasi systématique d’un phénomène de
sensibilisation régionale et d’une sensibilisation au
niveau général qui peut conduire à un syndrome
post-traumatique.
• En conclusion:
• Une prise en charge précoce, adaptée et
pluridisciplinaire devrait permettre de réduire la
gravité et l’impact de ces lésions.
• Références :
•
1 – Sundquist et al, Acta Obstet Gynecol Scand
2012
•
2 – Stramrood et al, J Psychosom Obstet
Gynaecol 2011
•
3 – Tham et al Sex Reprod Healthc 2010
Travail de la cicatrice
Le travail de la cicatrice
du périnée peut
s’amorcer par une
mobilisation lente,
superficielle des tissus dès
cicatrisation.
Proposer une évaluation
manuelle très progressive
externe ou par voie
endocavitaire selon
l’étape de cicatrisation,
le souhait et le ressenti de
la patiente
Schéma Ch.Leclaire
Travail périnéal
• Mobiliser les différents
plans cutanés,
musculaires, fasciaux
• Massage assouplissant
progressif, étirements,
possibilité de les
associer ou pas à des
respirations, à des
contractions
isométriques périnéales
Massage de la cicatrice
Dessins de Ch.Leclaire
LES QUALITES DE L’ARGILE VERTE
ANTISEPTIQUE ; détruit les agents pathogènes sans agresser les
tissus sains environnants.
CICATRISANTE ; la silice, l’aluminium et le zinc expliquent cette
propriété. Elle régénère les tissus et gomme les cicatrices.
ABSORBANTE ; elle draine toutes les infections purulentes, elle
absorbe les œdèmes.
HEMOSTATIQUE ; elle agit sur le temps de coagulation.
REMINERALISANTE ; elle transmet à l’organisme les sels minéraux
nécessaires à son équilibre biologique.
REEQUILIBRANTE ; elle apporte assez de sels minéraux, pour
permettre à l’organisme de retrouver une défense naturelle.
ANTALGIQUE ; elle agit sur les douleurs locales d’origine
inflammatoire ou traumatique.
.
PREPARATION DU CATAPLASME
Dans un saladier en porcelaine ou
en plastique, versez 1 dose de
poudre d’argile pour 3 doses d’eau
minérale.
Mélanger pour obtenir une pâte
homogène (pas trop liquide) et
sans objet métallique.
Etalez sur une compresse en
couche épaisse et recouvrir avec
une gaze.
La durée d’application va dépendre
de la lésion mais il faut
absolument retirer le cataplasme
avant qu’il ne sèche et ne jamais le
réutiliser.
Ce n’est pas indispensable de
rincer après l’application.
L’effet antalgique est immédiat et
peut être renouvelé.
CHAMPS ELECTROMAGNETIQUES PULSES
Programmes Antiinflammatoire ou Antalgique
YSY MEDICAL
Applications des CMP
Antalgie
Anti inflammatoire
Anti œdème
stimule la microcirculation, ce qui permet de
revasculariser des zones mal irriguées avec une
incidence sur la cicatrisation (accélération de la
cicatrisation post opératoire)
 Accélération de la consolidation des fractures et des
lésions cartilagineuses
 Régularisation du transit intestinal
 Lever les barrières cicatricielles




Contre indication : grossesse
porteurs de pacemaker
RADIO FREQUENCE
INDIBA
ELECTRODES + PLAQUE
INTERETS
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•
Modifie perméabilité de la Mb cellulaire
Action drainante importante
Antalgique puissant et immédiat
Anti-inflammatoire
Accélère la cicatrisation
Traite les adhérences
Réduit les fibroses
CHROMOTHERAPIE
Lampe
Chambre noire
TENS ET SONDE
DOIGTIER
Sonde doigtier
YSY MEDICAL
ESF
• Indications:
• Points de douleur à
l’entrée du vagin.
• Point gâchette au
niveau des muscles
périnéaux après
épisiotomie
• Cicatrices chéloïdes
• Etape 1:analgésie
immédiate, localisée et
durable++
• 50&150Hz, 250-300 Us
• Intensité au seuil de la
perception.
• Etape 2: analgésie a effet
retard, diffuse et durable
• Libération de morpho
mimétiques naturels
• 5 & 10 Hz 250-300 Us
• Intensité au seuil du
maximum de tolérance
Sondes
• Dyspareunies profondes
• Post-cicatrisation
• Anciennes cicatrices, fibrosées et adhérentes ou
chéloïdes
• Utiliser les mêmes protocoles qu’avec la sonde
doigtier
SOINS DE LA
CICATRICE
- Savon doux
- Rinçage
- T.M Calendula
- Dakin
- Pas de sèchecheveux ( CNGOF)
• - Cataplasme d’Argile
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ASTUCES
MINI-WAFF
cicare
SUPPLEMENTATION
ZINC, Mg, SILICE
VIT C, VIT B, Manganèse
PRODUITS HYDRATANTS
JAYLIS
BIONOPS
Conseils
Post -Partyl
Onadose
Evolution de la cicatrisation
• Massage externe
superficiel tout d’abord
infra douloureux
• Manœuvres drainantes:
continuer
• Automassage proposé
avec ou sans
application d’huile ou
de crème (attention
colorants, parfums!)
Éviter les soins laissés
au partenaire