inde nepal

INDE NEPAL
Bulletin d’inscription qui devra parvenir au plus tard le 31/012010 à :
ATSCAF JURA M. Claude RAMPIN
Trésorerie Principale
5, rue Désiré Monnier
39000-LONS-LE-SAUNIER
Tél 03.84.35.85.13
Je soussigné (e) pour les femmes mariées indiquer le nom de jeune fille suivi de épouse
…..
NOM
Prénom
Né(e) le
Adhérent ATSCAF Jura n°
Adresse
Tél :
Déclare
-avoir pris connaissance des conditions du voyage
-m’inscrire au voyage organisé par PARTIR avec le concours de l’ATSCAF du Jura,
-du 03au 20 novembre 2010
accompagné(e) de :
NOM
Prénom
Né(e) le
Adhérent ATSCAF JURA n°
Adresse
Tél :
SOMME due :
…………personne(s) à
Supplément chambre individuelle à
2350
278
€
€
=
=
780
€
=
TOTAL
Acompte à verser X……personne(s) à
Chèque joint à l’ordre de ATSCAF du JURA
=
SOLDE (possibilité de paiement en plusieurs échéances)
que je m’engage à verser en une ou plusieurs fois au plus tard 45 jours avant le départ.
A
le
Signature