Date de naissance : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Age : . . . . . . . . Code Postal

Informations générales sur le patient
Consentement :
OUI
NON
Identifiant patient INSC visible : . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOM D’USAGE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOM DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRENOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Ville de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe :
Ville de résidence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : l_l_l_l_l_l
Précédent passage en RCP :
OUI
HOMME
Age : . . . . . . . .
FEMME
NON
Contexte de la RCP
RCP du l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Cas discuté en RCP :
OUI
RCP de recours :
NON
NON
Lieu de la RCP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FINESS : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Intitulé de la RCP :
OUI
Visio conférence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hématologie
Motif de la RCP :
Démarche diagnostique
Surveillance après traitement
Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Proposition de traitement
Ajustement thérapeutique
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................................
Médecin responsable de la séance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecin référent (demandeur): . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement du médecin référent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecin présentant le dossier (si différent du médecin référent du dossier) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médecins correspondants : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informations cliniques et paracliniques
Circonstances de découverte :
Dépistage organisé
Dépistage individuel
Circonstance non connue
Manifestation clinique
Commentaires :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de diagnostic : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l
Capacité de vie OMS :
0
1
2
3
4
19 mars 2013
NSP
Page 1 sur 6
Co morbidités :
Arythmie
Cardiaque
Maladie inflammatoire intestinale
Rhumatologique
Rénale, modérée ou sévère
Cardiopathie valvulaire
Diabètes
Maladie vasculaire cérébrale
Trouble psychiatrique
Ulcère gastro-duodénal
Pulmonaire, modérée
Hépatique, modérée ou sévère
Hépatique, légère
Obésité
Infection
Pulmonaire, sévère
Tumeur solide antérieure
Score SORROR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informations cliniques et paracliniques [SUITE]
Antécédents personnels carcinologiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antécédents familiaux carcinologiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poids actuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poids habituel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Variation de poids en % : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMC : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumeur primitive :
Maladie de Hodgkin
Lymphome grandes cellules B
Lymphome folliculaire
Lymphome de la zone marginale
Lymphome du manteau
Lymphome T périphérique
Splénomégalie myéloide chronique
Traitements anti-coagulant :
Avis gériatrique :
A prévoir
OUI
Autres lymphomes
Leucémie lymphoïde chronique
Myélome
Maladie de Waldenstrom
Maladie de Vaquez
Leucémie myéloïde chronique
NON
Effectué
Thrombocytémie essentielle
Autres syndromes myéloprolifératifs
Syndrome myélodysplasique
Leucémie aigüe myéloblastique
Leucémie aigüe lymphoblastique
Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitements antiagrégant :
NA
OUI
NON
Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Résumé clinique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................................................
......................................................................................................
Informations paracliniques :
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Cas présenté en RCP ce jour :
Phase initiale
Rechute
NSP
Statut thérapeutique de la maladie :
Non traitée antérieurement
Traitements antérieurs réalisés :
Chirurgie
Date de traitement : l_l_l /
Chimiothérapie
Date de traitement : l_l_l /
Radiothérapie
Date de traitement : l_l_l /
Radio Chimio concomitantes
Date de traitement : l_l_l /
Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de traitement : l_l_l /
19 mars 2013
En cours de traitement
déjà traité
l_l_l / l_l_l_l_l
l_l_l / l_l_l_l_l
l_l_l / l_l_l_l_l
l_l_l / l_l_l_l_l
l_l_l / l_l_l_l
Page 2 sur 6
Histologie
Prélèvement
OUI
NON (si oui date obligatoire)
Date de prélèvement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Histologie :
OUI
NON
Biologie moléculaire :
Cytologie :
OUI
OUI
LDH (UI/l) :
Cytologénétique :
OUI
NON
Lymphome grandes cellules B :
I - II
III – IV
Stade ann Arbor :
A
B
LDH (UI/l) :
a
b
IPI : . . . . . / 4
Lymphome folliculaire :
Stade ann Arbor :
NON
NON
Maladie de Hodgkin :
Stade ann Arbor :
NSP
I - II
III – IV
< normale
> normale
Lymphome de la zone marginale :
I - II
< normale
III – IV
Hémoglobine < 12g/dL :
> normale
LDH :
Aires ganglionnaires envahies < = 4 :
Taux hémoglobine < 12g/dl :
OUI
OUI
NON
NON
< normale
NON
> normale
Albuminémie < 35 g/L :
Risque :
OUI
Faible
OUI
NON
Intermédiaire
Elevé
FLIPI : . . . . . / 5
Albuminémie (g/L) : . . . . . . . . .
Lymphome du manteau :
Stade ann Arbor :
Lymphome T périphérique :
I - II
III – IV
LDH < 460 UI/L :
Valeur normale LDH (UI/l) : . . . . . . .
LDH (UI/l) : . . . . . . . . .
GB (/mm3) :
<6700
Entre 6700 et 10000
Entre 10000 et 15000
> 15000
Risque :
Faible
Intermédiaire
OUI
NON
Envahissement médullaire :
Positif
Négatif
Autres lymphomes :
Albuminémie (g/L) : . . . . . . . . .
Elevé
Nombre de cytopénie :
0
1
Stade ann Arbor :
II
III
IV
II
B
III
NC
I
2
3
Leucémie lymphoïde chronique :
Myélome :
Stade Binet :
Stade Durie et Salmon :
I
A
Albuminémie < 35 g/L :
OUI
Beta2 microglobuline :
< 3,5 mg/L
Entre 3,5 et 5,5 mg/l
> 5,5 mg/l
A
B
GB (/mm3) : . . . . . . . . .
C
Plaquettes (mm3) : . . . . . . . . .
Albuminémie (g/L) : . . . . . . . . .
Beta2 microglobuline (mg/l) : . . . . . . . . . .
LDH (UI/l) : . . . . . . . . . . .
ZAP 70 :
Négatif : < 1,2
Douteux : 1,2 – 1,4
Positif : > 1,4
Statut mutationnel :
OUI
Immunoglobuline:
NON
G
A
D
Chaines légères
NC
M
E
Non sécrétant
Rapport Kappa/Lambda : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Score de Matutes : . . . . . . . / 5
Temps de dédoublement des lymphocytes :
OUI
NON
Anomalies cytogénétiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anomalie en Fish : . . . . . . . . . . . . CD 38 (%) : . . . . . . . . . .
Cytopénie autoimmune :
NC
< 6 mois
> 6 mois
Score Pronostique International (ISS) : . . . . . . . . . . . . . . . .
NON
19 mars 2013
Page 3 sur 6
Maladie de Waldenstrom :
Hémoglobine < 11,5 g/dL :
Plaquettes < 100 g/L :
Maladie de vaquez :
OUI
OUI
NON
Hématocrite (%) : . . . . . . . . . .
NON
Beta2-microglobuline < 3mg/L :
Leucocytes (/mm3) : . . . . . . . . . . . .
OUI
Composant monoclonal < 70g/L :
NON
OUI
Score Pronostique International (ISS) :
Jak 2 muté :
NON
Faible
Faible
Score de Hasford :
Allogreffable :
Elevé
Mutation BCR-ABL :
Intermédiaire
NON
OUI
NA
Mutation exon 12 :
OUI
NON
NA
Splénomégalie myéloïde chronique :
Elevé
Risque bas
Risque intermédiaire
Risque élevé
OUI
NON
% mutation : . . . . . . . . . . . . . . .
Leucémie myéloïde chronique :
Indice de Sokal :
OUI
Hémoglobine < 10g/dl :
Leucocytes :
Blastes > 1% :
OUI
Signes généraux :
Score EUTOS : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anomalie additionnelle au caryotype : . . . . . . . . . . . . . . .
NON
< 4 M/l
Entre 4 et 25 M/l
Entre 25 et 30 M/l
> 30 M/l
NA
NON Type : . . . . . . . . . .
OUI
NON
OUI
NON
Score de Lille : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Score IPSS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thrombocytémie essentielle :
Autres syndromes myéloprolifératifs :
Leucocytes (/mm3) : . . . . . . . . . . . . .
Type histologique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antécédent thrombo-embolique :
OUI
NA
Bilan d’extension : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Facteurs pronostiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antécédent hémorragique :
Description : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
OUI
NON
NON
NA
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jak 2 muté :
OUI
NON
Clinique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
NA
Autre MPL1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Syndrome myélodysplasique :
Type FAB :
AR
ARSI
Inclassable
AREB
LMMC
Type WHO :
AR
AR multilignée
ARSI
ARSI multilignée
AREB 1
AREB 2
Thrombopénie réfractaire isolée
Neutropénie réfractaire isolée
Inclassable
Taux hémoglobine (g/l) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaquettes (g/l) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
% de blastes médullaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GB (g/l) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transfusé :
OUI
NON
IPSS : . . . . . . . . .
WPSS : . . . . . . . .
RIPSS : . . . . . . . . .
% de blastes sanguins : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cytogénétique :
Favorable
Intermédiaire
Défavorable
19 mars 2013
Page 4 sur 6
Leucémie aigüe myéloblastique :
Leucémie aigüe lymphoblastique :
Leucocytes (/mm3) : . . . . . . . . . . . . . . . .
Leucocytes (/mm3) : . . . . . . . . . . . . . . . .
Blastes médullaires (%) : . . . . . . . . . . . . .
Blastes médullaires (%) : . . . . . . . . . . . . .
Classification FAB :
0
5
1
6
2
7
3
4
Inclassable
Immunophénotypage : . . . . . . . . . . . . . .
Cytogénétique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Biologie moléculaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Cytogénétique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Biologie moléculaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Localisation neuro-méningée :
Classification FAB :
1
2
OUI
3
NON
NA
Inclassable
Autre :
Type histologique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bilan d’extension : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Facteurs pronostiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Description : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Clinique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................
Proposition de prise en charge
Nature de la proposition :
Nécessité d’examens complémentaires
Surveillance
Arrêt des traitements
Proposition de traitement
Décision reportée
Type de proposition :
Application d’un référentiel (+liste ci-dessous à cocher)
Application d’un référentiel international (lequel + texte)……………………………………….
Application d’un référentiel national (lequel + texte)……………………………………….
Application d’un référentiel régional (lequel + texte)……………………………………….
Traitement hors AMM application d’un référentiel régional
Traitement hors référentiel
Recours à une RCP régionale ou nationale
Essai clinique :
OUI
NON
A représenter en RCP
si oui préciser lequel……………………………………………………………
Description de la proposition thérapeutique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................................................
19 mars 2013
Page 5 sur 6
Plan de traitement :
Chirurgie
Chimiothérapie
Radiothérapie
Radiothérapie / Chimiothérapie simultanée
+ autres facultatifs sauf :
Effets indésirables :
Anémie
Constipation
Gene respiratoire
Mycose
Perte des ongles
Curiethérapie
Immunothérapie
Chimiothérapie conventionnelle
Hormonothérapie
Thérapies ciblées
Radiologie interventionnelle
Autres traitements médicamenteux spécifiques
Eruption cutanée
Hyperthermie (>38°5)
Nausées / Vomissements
Syndrome mains-pieds (rougeurs)
Démangeaison
19 mars 2013
Modification des ongles
Constipation
Neutropénie
Fatigue
Thrombopénie
Mucite
Diarrhée
Perte des cheveux
Fourmillements dans les membres
Page 6 sur 6