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ÉCOLE BOXING ART 78
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016-2017
Premièreinscriptionle:…………………….…………..
GRADE: ………………….…………………
Nom:…………………………………………………………….
Prénom: ……………….……………….…...
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datedenaissance:……………………………………..…
N°S.S.:….…………………………………....
Tél.domicile:…………………………………………………
Tél.bureau:.……………….……………….
Tél.portable:…….…………………………………………..
Mutuelle:…....……….……………..………
Email(écrirelisiblement):……….…..…………………………………………………………………………………….…
Piècesàfournir:
-
2 photos d’identité (avec nom
etprénomaudos).
-
3enveloppestimbréesnonlibellées.
-
-
Uncertificatmédicalautorisantles
pratiquesauxquellesvousvous
inscrivez.
Lacotisationcomplète(2chèquesMAX)
MINEURS
Jesoussigné………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
agissantenqualitédereprésentantlégaldel'enfantmineur:
Nom:………………………………………………………….……..……Prénom:……………..……….……………………………………………………
autorisecelui---ci/celle---ciàparticiperauxactivités,déplacementsetcompétitionsduBoxingArt78.Par
ailleurs,j’autorisepourmonenfanttouteinterventionmédicaled’urgencequipourraits’avérernécessaire.
Personneàprévenirencasd’accident:Nom..………………………………………………………………………………………
Tél.domicile:………………..……………Professionnel:………………...……………Portable:…..…………………………
J’autorisel’associationàpublierdesphotosoùje/monenfantfigure:
*engroupe
 oui/
 non *individuellement

oui/

non
Sportspratiquésprécédemment:……………………………….....……………………………………………………….
Tailleetpoids:……………………………………………………………………………………………………..………………….
Objectifs:……………………………………………………………………….………………………………………………
Renseignements:07.82.28.21.29–www.boxingart78.com–[email protected]
Sectionsettarifs
SECTIONS:
HORAIRES
D’ENTRAINEMENT:
TARIFS:
Full/kick/Muaythai
(Débutant/intermediaire/technique)
tarifdebasecombat.
Jeudi20h30---22h
samedi17h---20h
238€
Coursavancé(Full/Kick/Muaythai)
Mardi19h---22h
+30€
Pancrace/Kempo/MMA
Mardi19h---22h
Mercredi20h---22h
+40€
FitnessKombat
Samedi17h---18h
(spécifique)
jeudi20h30---21h15
(intermédiaire)
Mardi19h---20h
(avancé)
220€
Mini-fighters(5---12ans)
Mardi19h---20h
Samedi17h---18h
160€
BoxeAnglaise
Mardi19h---22h
+Samedi17h---20h
160€
200€
déjàinscritautresection
+30€seulement
-16ans
HorsMini---fighters
-15€
Ancienneté
4
Famillenombreuse
3 personnedumême
foyersurjustif.
-50€
Secourisme
FormationPSC1
35€
Secourisme+MMA/ouavancé
Cumuldesecourismeet
d’unesectionmajorée
60€
ème
inscription
ème
-35€
Renseignements:07.82.28.21.29– www.boxingart78.com–[email protected]
SYNTHÈSEDESOPTIONSCHOISIES:
Fraisdedossierinclusmaisnon
remboursable(50%delacotisation)
Boxeanglaise…………………………………………………………………………………………..….…...¨¨160ou200€
Full/kick/Muaythai……………..………………………………………………….…………………………………….¨¨238€
FitnessKombat…………………………………………………………………………………………………....¨¨220€
Mini---Fighters………………………………………………………………………………………………………..¨¨160€
Optionsetréductions
-
avancé………….……………………………………………………………………..…..............................¨¨+30€
Pancrace/kempo/MMA……….……………………………………………………………………………….¨¨+40€
Secourisme…………………………………………………………………………………….…………………..¨¨+35€
option+Secourisme……………………………………………………………………….…...….………….¨¨+60€
Moinsde16ans………………………………………………………………………………………………….¨¨---15€
Ancienneté……………………………..……………………………………………………..………………..…¨¨---35€
Famille……………………………..……………………………………………………..……………..............¨¨---50€
¨Chèque
¨Espèces
Total: .………….€
ATTENTION!
Enm’inscrivantauBoxingArt78,jem’engageàlarégularitéetausérieux.J’aiconsciencedufaitque
LA MOITIÉ de ma cotisation est immédiatement débité lors de mon inscription et est non---
remboursable.J’aidoncréfléchi(oumesparents)avantdem’inscrire.Demême,jesuisconscientque
lamoitiérestanten’estplusrécupérablesàpartirdumoisd’octobredel’annéeencours,etqueles
inscriptionsencoursd’annéenepeuventbénéficierd’aucunremboursement.
J’attesteavoirprisconnaissancedurèglementintérieuretm’engageàle
respecter.
¨ J’aibesoind’uneattestationd’inscription
Faità………………………………………..……………….…..…..……,le…………...…………………………………..………………..……
Signatureprécédéedelamentionmanuscrite«Luetapprouvé»
Lesinformationsrecueilliessontnécessairespourvotreadhésion.Ellesfontl’objetd’untraitementinformatiqueetsontdestinéesausecrétariatdel’association.En
applicationdesarticles39etsuivantsdelaloidu6janvier1978modifiée,vousbénéficiezd’undroitd’accèsetderectificationauxinformationsquivousconcernent.Sivous
souhaitezexercercedroitetobtenircommunicationdesinformationsvousconcernant,veuillezvousadresseraubureaudel’association.
Renseignements:07.82.28.21.29–www.boxingart78.com–[email protected]