pré-implantaire guidée

Formation l Chirurgie
Chirurgie reconstructrice
pré-implantaire guidée
Benoît Philippe
La chirurgie maxillo-faciale guidée consiste
à simuler le geste opératoire puis à assurer
le contrôle de son exécution à l’aide de
guides stéréolithographiques de découpe
osseuse et de forage. Des miniplaques
fabriquées avant l’acte chirurgical,
correspondant à l’anatomie du patient
et aux espaces créés par le déplacement
respectif des pièces squelettiques,
permettent de stabiliser les fragments
osseux conformément à la simulation
retenue [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
2
L
es réhabilitations orales à l’aide de bridges
implanto-portés chez les patients atteints
d’édentement complet maxillaire avec atrophie squelettique peuvent nécessiter la réalisation
d’ostéotomies totales de Lefort 1 pour déplacer vers
l’avant et vers le bas le plateau maxillaire atrophié et
permettre simultanément la reconstitution du capital
squelettique à l’aide de greffes osseuses.
Si la reconstitution du volume squelettique requiert
une adaptation adéquate des greffons osseux, en pratique chirurgicale, c’est le positionnement adéquat du
plateau maxillaire libéré par les manœuvres de l’ostéotomie de Lefort 1 qui constitue la difficulté principale de la procédure (en raison de l’absence de repères
occlusaux consécutifs à l’édentement complet).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 9 - 4 mars 2015
Réhabilitation implanto-portée
Dès lors, plusieurs questions pratiques se posent.
- Comment imaginer l’ampleur des déplacements squelettiques nécessaires pour assurer un résultat esthétique
satisfaisant (face dans son ensemble, ligne du profil facial,
ligne du sourire, etc.) ?
- Comment s’assurer de ne pas avoir recours à de la fausse
gencive ?
- Quelle direction exacte donner aux déplacements du
plateau maxillaire pour optimiser les axes des futurs
implants, condition d’une biomécanique satisfaisante ?
La chirurgie maxillo-faciale guidée, née des nouvelles
technologies informatiques et industrielles, permet de
répondre à l’ensemble de ces questions en assurant désormais la simulation et le contrôle exact du geste d’ostéotomie.
Outre la simulation de l’ostéotomie maxillaire, c’est la
simulation globale qui est assurée dans un ordre logique :
prothétique, implantaire puis chirurgical, « la chirurgie
maxillo-faciale se plaçant au service de la prothèse ».
1. Situation initiale avant dépose de la grille sous-périostée.
3. Téléradiographie préopératoire. Décalage
antéro-postérieur et espace prothétique
excessifs.
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Madame H., âgée de 64 ans, est adressée par son
implantologiste pour une prise en charge chirurgicale maxillo-faciale. Elle présente un édentement
maxillaire complet et est motivée pour bénéficier
d’une réhabilitation fixe implanto-portée. Une grille
sous-périostée présentant plusieurs fistules gingivales
a été déposée six mois auparavant (fig. 1).
Les examens endobuccal et radiologique confirment
l’atrophie squelettique maxillaire. Celle-ci intéresse autant l’infrastructure squelettique (bases) que
la crête alvéolaire (fig. 2 à 5). Il existe un décalage
antéropostérieur et une discordance des diamètres
transversaux en défaveur du maxillaire. L’espace libre
interarcade est excessif (micromaxillie acquise).
2
1
3
Cas clinique
4
2. Situation préopératoire.
5
4 et 5. Situation préopératoire. Atrophie des régions para et infra-narinaires.
Inversion des rapports labiaux.
3
Formation l Chirurgie
6. Le bourrelet
siliconé radioopaque permet
d’enregistrer
le profil gingival
et stabilise
la mandibule
dans la position
désirée durant
l’examen
radiographique.
6
7. La muqueuse
est reconstituée
par soustraction
de l’image
du guide
siliconé radioopaque.
7
La prise en charge chirurgicale
consiste à :
• Reconstruire un volume osseux apte à contenir des
implants :
- en regard des régions sous-sinusiennes, des greffons
cortico-spongieux d’origine iliaque assurent la reconstitution d’un volume satisfaisant dans le sens vertical ;
- en regard du prémaxillaire, des greffons d’origine
mandibulaire postérieure assurent l’augmentation
squelettique dans le sens transversal. L’apposition
simultanée de greffons sur la margelle du plancher des
fosses nasales (facilitée par l’ostéotomie de Lefort 1)
complète la reconstruction dans le sens de la hauteur.
• Repositionner le maxillaire reconstitué dans les trois
dimensions de l’espace à un emplacement aussi proche
que possible de la situation initiale (c’est-à-dire répondre
de la meilleure manière possible au défi esthétique facial
et ne pas recourir à la fausse gencive).
• Assurer aux futurs implants maxillaires une orientation aussi physiologique que possible afin de ne pas
recourir aux faux moignons anormalement angulés (ces
derniers favorisant les surcontours prothétiques mal
tolérés sur le plan parodontal).
Protocole de la chirurgie guidée
Phase diagnostique
8
8 et 9. Atrophie
squelettique.
Noter
l’effondrement
de la crête
en lieu et place
de 13, 14, 23, 24.
La phase diagnostique succède aux phases initiales d’acquisition. Les acquisitions Scanner ou Cone Beam sont
effectuées en stabilisant la mandibule en position de
repos musculaire à l’aide d’un bourrelet siliconé radioopaque (fig. 6). Le profil de la muqueuse maxillaire est
ensuite obtenu par soustraction de l’image positive du
bourrelet radio-opaque (fig. 7).
Outre une perte osseuse globale, on note une atrophie
crestale verticale centrée sur 13, 14, 23, 24 (fig. 8 et 9).
Phase de simulation
9
4
Les étapes de la simulation de l’ostéotomie se succèdent
de la manière suivante :
• Positionnement des dents virtuelles en fonction de l’arcade antagoniste puis positionnement idéal des implants
à l’aide du logiciel Simplant, version Pro16 (Simplant)
(fig. 10, 11). L’usage d’un guide radiographique ou
de marqueurs radio-opaques inclus dans la prothèse
adjointe radiotransparente facilite ce positionnement.
Le contrôle de la simulation implantaire sur les coupes
L’INFORMATION DENTAIRE n° 9 - 4 mars 2015
Réhabilitation implanto-portée
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10 et 11. Positionnement des dents virtuelles et des implants.
12. Coupe sagittale
en 21. L’implant
est situé en dehors
de la crête résiduelle.
Le bourrelet siliconé
radio-opaque
permet d’apprécier
l’épaisseur et le profil
gingival.
12
13
14
sagittales permet d’apprécier l’ampleur de
l’atrophie squelettique ; l’implant dentaire
idéal étant situé en dehors de l’infrastructure osseuse (fig. 12).
- Simulation de l’ostéotomie de Lefort 1 à
l’aide du Logiciel Simplant OO. Le maxillaire est déplacé vers l’avant et vers le bas.
Une discrète rotation antérieure du plateau
maxillaire autour de l’axe tubérositaire permet de normaliser au niveau du prémaxillaire l’espace libre interarcade. D’emblée,
on constate sur la simulation que les
implants antérieurs sont désormais contenus dans la
crête alvéolaire maxillaire (fig. 13, 14, 15).
La visualisation sur les coupes axiales permet une
étude qualitative et quantitative des structures anatomiques « cachées » (sinus maxillaires, fosses nasales).
La connaissance de la forme et des dimensions des
cavités sinusiennes et du prémaxillaire est nécessaire
pour optimiser le prélèvement des greffons corticospongieux puis leur taille précise ; condition pour une
adaptation sans espace mort ni déséquilibre (fig. 16, 17,
18).
15
13 à 15. Simulation de l’ostéotomie de Lefort 1.
16
17
18
16 à 18. Analyse quantitative des régions sinusiennes.
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Formation l Chirurgie
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19 et 20. Conception du guide de découpe
osseuse. Deux vis d’ostéosynthèse sont
placées pour augmenter sa stabilité.
21. Les miniplaques préfabriquées
correspondent à l’anatomie du patient
et aux déplacements respectifs
des fragments osseux.
Phase de conception
et de fabrication du guide
de découpe osseuse
Le guide est conçu en collaboration avec l’ingénieur
biomédical sous la responsabilité du chirurgien.
Stérilisable à 134 °C, il est dessiné pour s’appliquer
passivement sur les faces antéro-externes du maxillaire et permettre le contrôle de la découpe osseuse
grâce au guidage de l’insert ultrasonique (fig. 19,
20).
Phase de conception
et de fabrication des miniplaques
préfabriquées
Comme le guide, les miniplaques sont conçues en
collaboration avec l’ingénieur biomédical sous la
responsabilité entière du chirurgien et fabriquées
par fusion laser de poudre de titane. Stérilisables à
134 °C, ces miniplaques sont solidarisées pour assurer d’emblée leur positionnement passif sur les deux
berges de l’ostéotomie (fig. 21).
6
21
Procédure chirurgicale
L’ostéotomie de Lefort 1 est réalisée après les prélèvements iliaques et mandibulaires postérieurs.
Les différents temps de la procédure se succèdent de
la manière suivante :
• Ostéotomie de Lefort 1. La découpe osseuse est
réalisée aux ultrasons selon la simulation ; la face latérale de l’insert ultrasonique venant s’appuyer sur le
guide de découpe osseuse (fig. 22).
• Reconstruction du capital squelettique des régions
sous-sinusiennes à l’aide du greffon iliaque taillé sous
le contrôle de la vue et des données scanner (fig. 16,
17).
• Positionnement et fixation de l’ensemble plateau
maxillaire-miniplaques solidarisées sur le versant
céphalique de l’ostéotomie. Le caractère sur mesure
des miniplaques correspondant à l’anatomie propre
du patient et leur solidarisation assurent d’emblée le
positionnement désiré du plateau maxillaire.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 9 - 4 mars 2015
Réhabilitation implanto-portée
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22. L’insert ultrasonique s’appuie sur le guide
stéréolithographique de découpe osseuse.
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23. Vue peropératoire. Reconstruction finale.
26
27
24 à 27. Positionnement et orientation satisfaisants des implants au sein du maxillaire reconstitué et repositionné.
• Section puis dépose des barres médianes de
conjonction.
• Reconstruction du prémaxillaire à l’aide des greffons mandibulaires (fig. 23).
• Vestibuloplastie sous-muqueuse destinée à permettre la fermeture du lambeau muco-périosté sans
tension.
• Fermeture à l’aide de points simples et d’un surjet à
l’aide d’un fil résorbable 4/0.
La durée de l’hospitalisation est de trois jours et deux
nuits postopératoires. La dépose du matériel d’ostéosynthèse (miniplaques solidarisées et minivis) intervient au sixième mois avant la pose des implants.
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Phase implantaire
et prothétique
Résultats radiologiques et cliniques
Stade I
La mise en place des implants (Dr Jean-Marc Dersot,
Paris) est réalisée après le contrôle scanner de la
reconstruction selon le protocole de chirurgie guidée implantaire (Anthogyr Guiding System) [8, 9].
Un duplicata radio-opaque de la prothèse amovible
est porté par la patiente durant les acquisitions scanner afin d’assurer le bon positionnement des implants
(Simplant Pro16). Le guide chirurgical implantaire
est fabriqué par stéréolithographie après validation
du projet global par le chirurgien et le praticien en
charge de la prothèse. Dix implants à connexion
interne sont insérés et enfouis (Axiom PX – ø 4 x
14 mm, Anthogyr) (fig. 24 à 27)
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Formation l Chirurgie
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29
30
31
28. Situation à un an. De larges embrasures sont
privilégiées pour favoriser la maintenance.
29. Contrôle panoramique à un an.
30. Téléradiographie à un an. Normalisation
du décalage sagittal des bases et espace
prothétique satisfaisant. Orientation
physiologique des implants.
31 et 32. Situation à un an, vue de profil et de face.
Normalisation des rapports labiaux. Bon soutien
des tissus mous : lèvre supérieure et régions
paranarinaires.
32
Stade II
Survenant après deux mois de mise en nourrice des
implants, la phase de dégagement des implants vise à
restaurer un environnement parodontal satisfaisant.
L’incision est décalée sur le versant palatin de la crête
maxillaire afin de récupérer autour des piliers de cicatrisation une bande de muqueuse péri-implantaire
adhérente au plan osseux (on remarque fréquemment
en chirurgie reconstructrice préimplantaire un déficit de gencive adhérente en raison du déplacement
de la ligne muco-gingivale vers le sommet des crêtes
osseuses reconstituées).
Réalisation prothétique
La prothèse supra-implantaire est réalisée après
maturation de la muqueuse péri-implantaire en
tenant compte des impératifs esthétiques, fonctionnels et de maintenance (Dr Philippe Monteliard,
Paris) (fig. 28 à 32).
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L’INFORMATION DENTAIRE n° 9 - 4 mars 2015
Réhabilitation implanto-portée
Évaluation des résultats
Outre la visualisation de la reconstruction (fig. 33, 34) le contrôle 3D permet de quantifier
la précision des déplacements en superposant le contrôle postopératoire et la simulation (fig.
35, 36).
- 78 % des éléments constituant l’image 3D sont compris entre + 1 et - 1 mm.
- L’erreur de positionnement dans le sens vertical, étudiée à partir du repère d’inertie du
plateau maxillaire est de 0,38 mm.
- L’erreur en rotation dans le plan horizontal est de 1,97° (fig. 32, 33).
33 et 34. Visualisation
3D de profil et de face
de la reconstruction
et des prélèvements
mandibulaires postérieurs.
En rouge, les miniplaques
et les fils d’ostéosynthèse.
Noter les prélèvements
mandibulaires postérieurs.
33
34
35. Histogrammes réalisés
à partir de la superposition
de la simulation
et du contrôle 3D.
35
36. Histogrammes réalisés
à partir de la superposition
de la simulation
et du contrôle 3D.
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Formation l Chirurgie
Conclusion
bibliographie
En assurant le positionnement et l’ostéosynthèse
exacts des fragments squelettiques libérés dans l’espace par les manœuvres d’ostéotomie, la chirurgie
maxillo-faciale guidée constitue un outil supplémentaire pour répondre de manière prévisible aux objectifs esthétiques et fonctionnels des réhabilitations
orales implanto-portées.
C’est particulièrement le cas des patients atteints
d’édentement complet maxillaire avec atrophie squelettique où l’absence de repères occlusaux constitue
un obstacle important au bon positionnement du plateau maxillaire reconstruit.
Outre la simulation et le contrôle de l’exécution des
ostéotomies maxillo-faciales à visée orthodontique,
d’autres chapitres de la spécialité bénéficient désormais de la chirurgie guidée : remplacement de l’articulation temporo-mandibulaire par prothèse,
reconstruction des pertes de substances maxillomandibulaires par lambeaux libres… [10, 11, 12].
Déclaration d’intérêt
L’auteur confirme n’avoir déposé aucun brevet
concernant les dispositifs médicaux décrits
ci-dessus, mais confirme avoir reçu entre 2011
et 2013 des honoraires de consultant pour
le développement des nouvelles technologies
présentées dans la présente publication avec
les compagnies OBL (Châtillon, France) et MaterialiseDental France, (Châtillon, France), et confirme
recevoir des honoraires de consultant de la part
de la compagnie Anthogyr (Sallanches, France).
[email protected]
@
Evaluation réponses en ligne sur notre site
www.information-dentaire.fr
1. L’édentement complet maxillaire s’accompagne d’une
résorption centripète de la crête alvéolaire.
V
F
1. Philippe B. Chirurgie maxillo-faciale guidée : simulation et
chirurgie assistée par guides stéréolithographiques et miniplaques titane préfabriquées. Rev de Stomatol Chir Maxillofac
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8. Philippe B, Sers L. Implantologie assistée par ordinateur et
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et de l’Anthogyr Guiding System® Partie 1 : Principes, présentation du Logiciel et de la trousse chirurgicale. Implant
novembre 2013.
9. Sers L, Philippe B. Implantologie assistée par ordinateur et guides
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Extrait de : Philippe B. Chirurgie maxillo-faciale guidée : simulation et chirurgie assistée par guides stéréolithographiques et miniplaques titane préfabriquées. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir
Orale 2013 ; 114:228-46. Copyright © 2013 Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.
2. L’ostéotomie de Lefort 1 intéresse l’ensemble du
plateau maxillaire.
V F
3. Le positionnement en relation centrée de la mandibule
durant le bilan scanner préimplantaire chez l’édenté
complet maxillaire est sans importance.
V F
10
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visuels et dialoguer autour de ce cas clinique.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 9 - 4 mars 2015