Traitement anti-infectieux des pneumonies

M AITRISE
DU RISQUE INFECTIEUX
EN ETABLISSEMENT MEDICOSOCIAL
F ICHES T ECHNIQUES / P RATIQUES
TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES PNEUMONIES
1. Mots Clés
-
Pneumonie - Pneumopathie - Infection pulmonaire
2. Ne Pas Oublier
-
Le respect des précautions standard est suffisant pour limiter la transmission croisée; des précautions
complémentaires air pour suspicion de tuberculose ou gouttelette en cas de grippe sont nécessaires,
Différencier une pneumonie d’une simple bronchite aiguë ne nécessitant pas une antibiothérapie,
Diagnostiquer rapidement les premiers cas de grippe avec le test de diagnostic rapide de grippe (TDR) en
période épidémique,
Evoquer le diagnostic de coqueluche devant une toux trainante,
Les vaccinations contre la grippe (annuelle) des personnes âgées et du personnel, contre le pneumocoque
pour les personnes âgées (à proposer dès l’admission), et contre la coqueluche pour les personnels soignants
(vaccin quadrivalent dTcaPolio à l’occasion d’un rappel décennal dTPolio).
3. Critères Diagnostiques : Clinique et/ou Biologiques

Diagnostic clinique :
- Fièvre ou hypothermie, toux, tachypnée, encombrement trachéo-bronchique, douleur thoracique,
expectorations purulentes nouvelles ou modifiées
- Modifications du comportement de l’état mental ou de la dépendance : alimentaire, rythme de vie,
sommeil, opposition non expliquées par ailleurs
- Modification de l’auscultation pulmonaire avec apparition d’un foyer

Critères de gravité, la présence d’un seul de ces critères doit faire discuter une prise en charge hospitalière :
- Confusion d’apparition récente (contemporaine de la pneumonie)
- Fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30 par minute
- Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou Pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg
- Décompensation d’une comorbidité (diabète, insuffisance respiratoire ou cardiaque …)

Diagnostic paraclinique :
- Ag légionelle urinaire : en cas d’exposition à des aérosols (douche ou lavabo) Ag pneumocoque
urinaire : notamment en l’absence de vaccination contre le pneumocoque
- Test diagnostic rapide de la grippe en période de circulation virale
- La radiographie pulmonaire, lorsqu’elle peut être réalisée, permet de confirmer le diagnostic ou
d’orienter vers une bronchite qui le plus souvent ne nécessite pas d’antibiothérapie.
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4. Faut-il Prescrire une Antibiothérapie ?
Le diagnostic certain de pneumonie justifie une antibiothérapie probabiliste à débuter dans les 4 h.

PROPOSITION D’ANTIBIOTHERAPIE
Diagnostic
Pneumonie aiguë
sans
antibiothérapie
préalable
Agent inf. suspecté
Pneumocoque : fièvre
élevée, début brutal,
douleur thoracique,
malaise général, Ag
urinaire positif
Autres situations
Pneumonie aiguë
au décours d’une
grippe
Colonisation à BMR
Pas de colonisation à
BMR
Streptococcus
pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Pneumonie avec
échec d’une 1ère
antibiothérapie
Bactérie résistante au
traitement de première
intention
Pneumonie du
bronchopathe
chronique
Antibiothérapie
Amoxicilline per os 1g x 3/j pendant 7j
Alternative si :
- voie orale impossible : Céftriaxone sous cutanée 1g/j pendant 7j
- allergie : Pristinamycine per os 1g x 2 à 3/j (aux repas) pendant 7j
Amoxicilline/acide clavulanique2 per os 1gx3/j pendant 7j
Alternative si :
- voie orale impossible Céftriaxone sous cutanée 1g/j pendant 7j
- allergie : Clarithromycine2 per os 500mg x2/j pendant 7j
Adapter l’antibiothérapie à l’antibiogramme
Amoxicilline/acide clavulanique2 per os 1gx3/j pendant 7j
Amoxicilline/acide clavulanique2 per os 1gx3/j pendant 7j
Alternative :
- Pristinamycine per os 1g x 2 à 3/j (aux repas) pendant 7j
- Lévofloxacine1, 2 per os/intra veineux 500mg x 1 à 2/j pendant 7j
Céftriaxone sous cutanée 1g/j pendant 10j +/Clarithromycine2 per os 500mg x2/j pendant 7j
1.
Les fluoroquinolones anti-pneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle
qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de
transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de
tendinopathie).
La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les pneumonies aiguës communautaires sévères de réanimation
et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et
intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
Les fluoroquinolones par voie orale ont une biodisponibilité identique à la voie injectable, il est donc recommandé de les
administrer en priorité par voie orale lorsque celle-ci est possible.
2.
Adaptation de la posologie à la fonction rénale :
DCI
Amoxicilline/A. clavulanique
Clarithromycine
Levofloxacine
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Clairance de la créatinine
< 30ml/min
< 30ml/min
< 50ml/min
< 20ml/min
Posologies adaptées
1g toutes les 12 à 24 h
250 mg toutes les 12h
250 mg 1 à 2 fois/j, après une dose initiale de 500 mg
125 mg 1 à 2 fois/j, après une dose initiale de 500 mg
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 APRES LA PRESCRIPTION
Il est indispensable d’évaluer l’efficacité du traitement à 48-72 heures ; seuls les éléments cliniques relevés au
moment du diagnostic permettront de juger de l’évolution et donc de l’efficacité du traitement antibiotique.
La surveillance est quotidienne voir pluriquotidienne : elle permet d’identifier l’apparition de critère de gravité.
Prescription d’une kinésithérapie de désencombrement.
Rechercher une pathologie favorisante surtout en cas de récidive ou de non réponse au premier traitement :
fausses routes, infection ORL ou stomatologique, cardiopathie, cancer bronchique, maladie thromboembolique,
apnée du sommeil.
5. Pour en Savoir Plus
CClin Sud-Est. Mesures pour la gestion d’un ou plusieurs cas de grippe en EHPAD. CClin Sud-Est, 2009. 2
pages. Site CClin Sud-Est : [Lien]
CClin Sud-Est. Mesures pour la gestion d'un ou plusieurs cas d'infection respiratoire aigüe basse en
EHPAD. (exacerbation d’une bronchite chronique exclue). CClin Sud-Est, 2009. 2 pages. Site CClin Sud-Est :
[Lien]
Haut conseil de la santé publique (HCSP). Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires
aiguës dans les collectivités de personnes âgées. HCSP, 2012. 59 pages. Site NosoBase : [Lien]
Haut conseil de la santé publique (HCSP). Avis relatif aux recommandations pour la prévention de la
transmission en cas de suspicion de grippe. HCSP, 2011. 3 pages. Site NosoBase : [Lien]
Ministère des affaires sociales et de la santé, Direction générale de la santé (DGS), Direction générale de la
cohésion sociale (DGCS). Instruction du 21 décembre 2012 relative aux conduites à tenir devant des
infections respiratoires aiguës ou des gastroentérites aigües dans les collectivités de personnes âgées.
Non parue au Journal officiel, 2012. 30 pages. Site NosoBase : [Lien]
Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), Agence française de sécurité sanitaire des produits
de santé (Afssaps), Société de pneumologie de langue française (SPLF). Antibiothérapie par voie générale
dans les infections respiratoires basses de l'adulte : pneumonie aigüe communautaire, exacerbations de
bronchopneumopathie chronique obstructive. Mise au point. Afssaps, 2010. 10 pages. Site ansm : [Lien]
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