africa eco race 2012 - raid

AFRICA ECO RACE 2012 - RAID
Réservé à l'organisation
27 décembre 2011 - 8 janvier 2012
27 de Diciembre 2011- 8 de Enero 2012
BULLETIN D'ENGAGEMENT RAID MOTO / QUAD
FICHA DE INSCRIPCION RAID MOTO/ QUAD
AR12RA
AR12AS
NOM DU TEAM /
TEAM NOMBRE
NOM et ADRESSE de FACTURATION /
NOMBRE y DIRECCIÓN de FACTURACIÓN
NOM du TEAM qui apparaîtra sur les classements /
NOMBRE del TEAM que aparecerá sobre las clasificaciones
INFORMATIONS / INFORMACIONES
PILOTE / PILOTO
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Gracias por juntar una foto al formato .jpg o de enviar por correo una foto.
PHOTO
SEXE ( Homme/Femme) Sexo (Hombre/Mujer)
NOM
Nombre
PRENOM
Apellido
ADRESSE
Dirección
CODE POSTAL
Código Postal
VILLE
Ciudad
PAYS
País
Téléphone domicile
Teléfono particular
Téléphone bureau
Teléfono laboral
Fax
Fax
GSM
Teléfono móvil
Email
Email
DATE DE NAISSANCE
Fecha de nacimiento
LIEU DE NAISSANCE
Lugar de nacimiento
NATIONALITE
Nacionalidad
N° de PASSEPORT
N° de Pasaporte
Lieu d'émission
Emitido en
Date d'émission
Fecha de Emisión
Date d'expiration
Vencimiento
N° PERMIS de CONDUIRE N° Permiso de conducir
Lieu de délivrance
Emitido en
Date d'émission
Fecha de Emisión
Groupe sanguin / Rhésus Grupo SanguÍneo - Rhesus
VEHICULE / VEHíCULO
MOTO / MOTO
QUAD / QUAD
Marque
Modèle
Année
Cylindrée (cc)
Nom du propriètaire
Immatriculation
Pays d'immatriculation
N° de châssis
Compagnie d'Assurance
N° de police
Date d'expiration
Marca
Modelo
Año
Cilindrada (cc)
Name of the owner
Matrícula
País de Matriícula
Número de serie
Compañía de seguros
N° de contrato
Fecha de vencimiento
Déserts Aventures
(Agent Général d'OCT)
22/23 Quai Carnot - 92210 Saint Cloud- France
Tel: + 33 1 49 11 32 07 / Email: [email protected]
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AFRICA ECO RACE 2012
27 décembre 2011 - 8 janvier 2012
27 de Diciembre 2011- 8 de Enero 2012
AR12RA
CONTACT EN CAS D'URGENCE / CONTACT IN CASE OF EMERGENCY
NOM / PRENOM
Nombre y Apellido
LIEN DE PARENTE
Parentesco
TELEPHONE
Teléfono
COMPTABILITE / ACCOUNTING
Informations nécessaires pour établir votre facture. Merci de bien vouloir compléter cette rubrique. /
Informaciones necesarias para establecer su factura. Gracias por completar esta rúbrica.
NOM
ADRESSE
CONTACT
EMAIL
TELEPHONE
Nombre
Dirección
Contacto
Email
Teléfono
ASSISTANCE
TEAM
TEAM
Mon véhicule est assisté par Estoy asistido :
1er EQUIPAGE
1ra Tripulación
2ème EQUIPAGE
2da Tripulación
3ème EQUIPAGE
3ra Tripulación
TARIFS D'ENGAGEMENT / TARIFAS
PRIX PAR PERSONNE
PRECIO POR PERSONA
Inscription du 16/05/2011 au 31/07/2011 / Inscripción del 16/05/2011 al 31/07/2011
Echéancier
A l'inscription
Au 30/07/2011
Au 15/11/2011
Calendario de vencimientos
Al momento de la inscripción
Al 30/07/2011
Al 15/11/2011
1 500 euros
2 000 euros
1 500 euros
Inscription du 01/08/2011 au 15/11/2011 / Inscripción del 01/08/2011 al 15/11/2011
Echéancier
A l'inscription
Au 01/08/2011
Au 15/11/2011
Calendario de vencimientos
Al momento de la inscripción
Al 01/08/2011
Al 15/11/2011
PRIX PAR VEHICULE
PRECIO POR VEHíCULO
5 000 euros
6 000 euros
1 500 euros
2 500 euros
2 000 euros
Inscription du 16/05/2011 au 31/07/2011 / Inscripción del 16/05/2011 al 31/07/2011
MOTO
MOTO
1 500 euros
QUAD
QUAD
2 000 euros
Echéancier
A l'inscription
Au 15/11/2011
Calendario de vencimientos
Al momento de la inscripción
Al 15/11/2011
1 000 euros
solde selon catégorie saldo según la categoría
Inscription du 01/08/2011 au 15/11/2011 / Inscripción del 01/08/2011 al 15/11/2011
MOTO
MOTO
2 000 euros
QUAD
QUAD
2 500 euros
A l'inscription
Au 15/11/2011
Al momento de la inscripción
Al 15/11/2011
1 500 euros
solde selon catégorie saldo según la categoría
PERSONNE (S) / PERSONA (S) ……………… + VEHICULE / VEHICULO ……………. = TOTAL…………………
Déserts Aventures
(Agent Général d'OCT)
22/23 Quai Carnot - 92210 Saint Cloud- France
Tel: + 33 1 49 11 32 07 / Email: [email protected]
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AFRICA ECO RACE 2012
27 décembre 2011 - 8 janvier 2012
27th December 2011- 8th January 2012
AR12RA
PAIEMENT / PAYMENT
CHEQUE / CHEQUE BANCARIO
VIREMENT / GIRO BANCARIO
Coordonnées bancaires / Banco
Code Banque / Codifica Banco 10096
Code Guichet /Codifica Agencia 18080
N° Compte/ N° de cuenta
00057501303
Clé RIB / Llave
94
IBAN
FR 76 1009 6180 8000 0575 0130 394
BIC / SWIFT CODE
CMCIFRPP
Titulaire du Compte / Nombre:
Déserts Aventures-Africa Eco Race
Adresse / Dirección:
CIC CANNES
26 rue d'Antibes
06400 CANNES
France
CONDITIONS GENERALES / GENERAL CONDITIONS
Le présent contrat, qui comprend le Guide Pratique remis aux concurrents, est soumis au droit français au fond. Tous litiges seront, à défaut de solution amiable, portés devant le Tribunal de commerce de Paris. Vis-à-vis du concurrent,
l’organisateur technique est seul titulaire des droits de tournage, des images animées et de l’enregistrement des sons de l’AFRICA ECO RACE. « AFRICA RACE », « AFRICA ECO RACE» et « DESERTS AVENTURES» sont des marques
déposées et enregistrées à l’Institut National de la Propriété Industrielle. La SARL Déserts Aventures agit comme agent général de l’Organisation de Compétitions et de Tourisme (en abrégé OCT), SARL (R.C. Nouakchott n° 1585) désignée
comme organisateur technique par les associations sportives titulaires des autorisations fédérales d’organiser la course conformément aux textes en vigueur. En cas de changement de l’organisateur technique, le présent contrat se poursuivra
avec le nouvel organisateur désigné, sans novation. En cas d’annulation de la course, pour quelque motif que ce soit, la responsabilité des organisateurs est limitée à la restitution des avances versées par le concurrent à ces derniers. En cas
d’annulation de sa participation pour quelque cause que ce soit, les sommes versées par le concurrent aux organisateurs resteront acquises à ces derniers. Pour être prise en compte, votre demande d’engagement doit être signée avec la mention
«lu et approuvé», et accompagnée du montant des droits de pré-engagement de 1500 euros par personne au minimum.
Votre engagement ne deviendra définitif qu’à réception de la totalité des droits d’engagement. Il devra être accompagné de cette fiche totalement remplie, du chèque de garantie (montant communiqué ultérieurement) et d’une photo d’identité par
personne (en mentionnant le nom au dos), et copie de vos: passeport, permis de conduire, carte grise et assurance du véhicule.
Nous,soussignés,MM....................................................................................................................................................................................déclarons sur l’honneur que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont rigoureusement
exacts, toute inexactitude entraînerait un refus au départ. Nous reconnaissons être seuls responsables de la validité des différents documents administratifs requis pour participer, en Espagne, Maroc, Mauritanie et Sénégal pour participer à
l’AFRICA ECO RACE 2012. Nous déclarons nous engager sur l’AFRICA ECO RACE 2012 en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette épreuve peut nous amener à courir. Nous dégageons par avance les organisateurs de
l’AFRICA ECO RACE de toute responsabilité pénale ou civile en cas d’accident corporel ou matériel à l’occasion de l’AFRICA ECO RACE 2012.
El presente contrato, que incluye la Guía Práctica entregada a los competidores, está sometido al derecho francés. Si no hubiera solución de común acuerdo, cualquier litigio será de competencia del Tribunal de Comercio de París. El
organizador técnico es el único titular de los derechos de filmación, de las imágenes animadas y de la grabación de los sonidos del AFRICA ECO RACE, y no el competidor. 'AFRICA RACE', 'AFRICA ECO RACE' Y 'DESERTS AVENTURES' son
marcas registradas en el Instituto Nacional de Propiedad Industrial. La SRL Déserts Aventures actúa en calidad de agente general de la Organización de Competencias y Turismo (cuya sigla es OCT), SARL (R.C. Nouakchott n° 1585) designada
en calidad de organizador técnico por las asociaciones deportivas titulares de las autorizaciones federales para organizar la carrera de conformidad con los textos en vigor. En caso de cambio del organizador técnico, el presente contrato
seguirá vigente con el nuevo organizador designado, sin novación. En caso de anulación de la carrera, por cualquier motivo, la responsabilidad de los organizadores se limita a la devolución de los adelantos que el competidor les hubiera
pagado. En caso de anulación de su participación, por cualquier motivo, las sumas que el competidor hubiera abonado a los organizadores serán propiedad de estos últimos. Para que sea tomada en cuenta, su solicitud de inscripción deberá
estar firmada con la mención 'leído y aprobado' y deberá estar acompañada del importe de los derechos de pre-inscripción de 1.500 euros por persona y de 1.500 euros por vehículo, como mínimo. Su inscripción sólo será definitiva cuando se
reciba la totalidad de los derechos de inscripción. Deberá acompañarla de esta ficha totalmente rellenada, del cheque de garantía (Importe comunicado posteriormente) y de una foto carnet por persona (con el nombre al dorso), y copia de:
pasaporte, permiso de conducir, certificado de matriculación y seguro del vehículo. Nosotros abajo firmantes
Señores........................................................................................................................................................................................................................................................................ declaramos bajo palabra de honor que todas las informaciones contenidas
en la presente solicitud son exactas; cualquier inexactitud la anularía de pleno derecho. Reconocemos ser los únicos responsables de la validez de los distintos documentos administrativos requeridos para participar de la AFRICA ECO RACE
2012 en Europa, Marruecos, Mauritania y Senegal. Declaramos habernos inscrito en la AFRICA ECO RACE con total conocimiento de los riesgos que podríamos tener que enfrentar durante el transcurso de esta prueba. Liberamos por
anticipado a los organizadores de la AFRICA ECO RACE de cualquier responsabilidad penal o civil en caso de accidente físico o material durante el transcurso de la AFRICA ECO RACE 2012.
NOM / NOMBRE
Prénom / Apellido
DATE :
Signature / précédée de la
mention "Lu et approuvé"
Firma precedida de la mención
manuscrita "leído y aprobado"
Merci de compléter et signer ce bulletin d'engagement avec Excel et le retourner par Email à [email protected] ou par fax au + 33 (0) 1 49 11 32 60
Vous pouvez également renvoyer la version papier à AFRICA ECO RACE / DESERTS AVENTURES - 22/23 Quai Carnot - 92210 Saint Cloud - France

Attention, le nombre de participants étant limité, seront uniquement pris en compte les bulletins accompagnés du premier versement.
Votre bulletin devra être accompagné de:
Un chèque d’acompte (minimum 1 500 euros par personne + 1 500 euros pour le véhicule)
Deux photos d'identité (mentionner le nom au dos) ou au format jpg
Copie du passeport
Copie du permis de conduire
Copie de la carte grise du véhicule
Copie de l’attestation d’assurance
Gracias por reenviar su ficha de inscripción completado con Excel y firmado : [email protected] o fax + 33 1 49 11 32 60
Puede también enviarlo por el correo: AFRICA ECO RACE / DESERTS AVENTURES - 22/23 Quai Carnot - 92210 Saint Cloud - France

Atención: El número de competidores será limitado, las fichas acompañadas por el primer pago serán únicamente registradas.
Su ficha será enviada obligatoriamente acompañado de:
Un cheque bancario de anticipo (mínimo 1 500 euros por persona + 1 500 euros para el vehículo)
Dos fotos de identidad por persona (mencionar el nombre en la espalda) o jpg
Copia del pasaporte
Copia del permiso de conducir
Copia del título de propiedad del vehículo
Copia del certificado de seguro
Déserts Aventures
(Agent Général d'OCT)
22/23 Quai Carnot - 92210 Saint Cloud- France
Tel: + 33 1 49 11 32 07 / Email: [email protected]
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