Comment remplir le formulaire d`adhésion
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Comment remplir le formulaire d`adhésion
Comment remplir le formulaire d’adhésion • Écrivezlisiblement,àl’encreetencaractèresd’imprimerie. • Cochezlacasecorrespondantautyped’adhésion(étudiantetpersonnesàcharge,employéetpersonnesà charge,etc.). • Inscriveztouteslesdatesenchiffres(4chiffrespourl’année,2chiffrespourlemoiset2chiffrespourlejour). • Faitesparvenirleformulairedûmentrempliàl’administrateurduRAMU®del’université. Section 1 : Renseignements personnels a)Lenomdel’universitéetvotre numérodeparticipantduRAMU® b)Vosnometprénom c)-Votredatedenaissance -Votresexe a b c d e a -Lacouverturedemandée(pourune, pourdeuxoupourtroispersonnes ouplus) d)VotreadressecomplèteauCanada, ycomprisvotrecodepostaletvotre numérodetéléphone e) -Ladated’effetdevotrecouverture -Ladurée(enmois)pourlaquellela couvertureestdemandée Section 2 : Renseignements sur les personnes à charge a)-Lesnometprénomdetoutesles personnesàvotrecharge,leurlien avecvous,leursexeetleurdate denaissance -Ladated’effetdelacouverture devotrefamille -Ladurée(enmois)pourlaquellela couverturedespersonnesàcharge estdemandée b b)Confirmez,encochantlacase,quela relationavecleconjointdefaitoule conjointdumêmesexeduredepuis aumoins12mois,lecaséchéant. Suite au verso a b Section 3 : Demande d’exemption a)Remplissezcettesectionuniquement sivousêtescouvertautitredel’un desrégimespré-approuvés.Dans cecas,vousdevrezprésenterune preuvedecouvertureàl’université avecleprésentformulaire b)Réservéàl’administrateur Section 4 : Autorisation et signature a)Vousdevezsigneretdatercette sectionpourquevotredemande soittraitée a a Section 5 : Attestation de couverture temporaire a)Réservéàl’administrateur