Le médecin idéal - UPMC - Université Pierre et Marie CURIE

Le médecin idéal : le point de vue des patients
Le médecin idéal :
Le point de vue des patients
DIU de pédagogie médicale
Université Pierre et Marie Curie – Paris VI
Dr Thierry CARMOI
Clinique médicale - Hôpital d’Instruction des Armées du Val de Grâce, 74 bd de Port Royal 75005 Paris
[email protected]
Résumé : L’auteur propose d’évaluer les attentes réelles des patients vis à vis des qualités qu’ils pensent
être essentielles chez leur médecin. A partir d’un auto-questionnaire anonyme auquel ont répondu 184
patients, un profil de « médecin idéal » est esquissé.
Mots clés : médecin idéal, qualités professionnelles, évaluation professionnelle
1
Le médecin idéal : le point de vue des patients
Le médecin idéal : le point de vue des patients
1. Introduction :
Le(s)quel(s) d’entre nous est(sont) un (des) « bon(s) médecin(s) » ? Si nous nous posons cette
question apparemment simple à nous même, les réponses ne peuvent que provoquer une intense
contradiction:
-
soit nous sommes tous de bons médecins et la question ne se pose pas. Nous
pressentons qu’il y a ici une difficulté puisque les patients s’interrogent.
soit il y a effectivement de bons médecins, ce qui sous-entend que ceux d’entre
nous qui ne sont pas bons sont alors au mieux moyens, voire mauvais…
Soit, et c’est le cas, il s’agit d’une question difficile impliquant des jugements de valeur et qui n’a
pas de réponse unique puisque tout dépend de celui qui la formule. D’un point de vue de
médecin, il est normalement toujours possible, avec un peu de lucidité et de réalisme, de situer ses
compétences par rapport à d’autres collègues pour évaluer si on est globalement meilleur ou
moins bon dans son domaine. Mais du point de vue des patients qui sont finalement les plus
concernés et qui cherchent « un bon médecin », qu’attendent-ils ? Quelles sont les qualités
requises ? Nous allons tenter d’apporter quelques éléments de réponse.
2. Situation du problème : considérations générales sur les qualités techniques et
humaines des médecins
Les compétences professionnelles des médecins ont été décrites par Epstein [1] et peuvent
être classées en plusieurs catégories :
- Compétences cognitives : connaissances, capacité au questionnement, propension à l’acquisition
de connaissances nouvelles, utilisations d’informations techniques et de référentiels.
- Compétences techniques : examen physique, procédures techniques (chirurgicales, biopsies…)
- Compétences intégratives : intégrer les raisonnements scientifiques, techniques et humains,
utiliser des méthodes de raisonnement hypothético-déductives, gérer l’incertitude
- Compétences contextuelles : gestion du temps, évolution dans le milieu de la santé
- Compétences relationnelles : communication, travail en équipe
- Compétences affectives/morales : tolérance à l’ambiguïté et l’anxiété, intelligence émotionnelle,
respect, bienveillance.
- Tournure d’esprit : volonté de reconnaître et corriger ses erreurs, curiosité, attention,
observation des réactions émotionnelles
Dans ce classement anglo-saxon et d’un point de vue purement nosologique, compétences et
qualités sont confondues. La compétence globale d’un médecin est en effet un mélange plus ou
moins équilibré d’aptitudes techniques et de qualités humaines et il est souvent difficile de faire la
part des choses dans des domaines aussi intimement intriqués.
La médecine est une science humaine des maladies à prévenir et à guérir [2]. Le long
apprentissage des médecins leur permet d’acquérir les connaissances et compétences techniques,
théoriques et pratiques, qui sont nécessaires à l’exercice de leur art. L’acquisition de ces
connaissances cognitives, intégratives et techniques[1] est normalement régulièrement contrôlée
au cours de leur cursus de formation par leurs pairs afin de valider leur statut de praticien
autonome et responsable. Mais l’apprentissage n’est pas terminé et le praticien devra tenir à jour
ses connaissances grâce à la formation médicale continue sous peine de se déqualifier.
La médecine est une science humaine et donc inexacte avec un risque d’erreur toujours
important, mais de moins en moins. Nous sommes toujours loin des systèmes dits « ultra2
Le médecin idéal : le point de vue des patients
sûrs » comme l’aviation commerciale ou l’énergie nucléaire où les modèles de liaison entre
incidents et accidents sont exploités depuis bien longtemps. Nos revues de morbi-mortalité
tendent aux même objectifs : exploiter les « presqu’incident » pour éviter qu’ils ne se (re)produisent.
Les zones d’incertitudes se réduisent aussi du fait des progrès techniques et de la nécessité validée
par toute la communauté d’une médecine basée sur des preuves scientifiques (evidence based
medicine). L’exercice de la médecine est encadré par un certain nombre de bornes, sans cesse plus
nombreuses, dont l’objectif final est évidemment l’amélioration de la prise en charge du patient
par la diminution du risque d’erreurs. Le praticien est donc guidé par des recommandations et
autres guidelines des sociétés savantes ou des autorités sanitaires. Le médecin exerce aussi son art
dans le respect de cadres réglementaires stricts déterminés par les codes de déontologie et
d’éthique.
Cette partie technique et scientifique de la médecine est sans doute celle qui progresse le plus
régulièrement, celle dont les limites sont les moins floues et celle dont l’apprentissage est le plus
contrôlable, en tout cas en ce qui concerne les compétences cognitives et intégratives [1]. Mais le
médecin n’est pas un ordinateur qui travaille par raisonnement mathématique et arbres
décisionnels diagnostiques ou thérapeutiques.
La médecine exige aussi des qualités humaines [1] : bon sens, discernement, aptitude à décider y
compris dans des situations d’incertitude, parfois même imagination mais aussi aptitude aux
relations humaines : écoute, empathie… Ces qualités sont intrinsèques et parfois inégalement
réparties pour un même individu, nous en faisons l’expérience quotidienne. Les médecins
n’échappent pas à cette règle. Ces qualités peuvent sans doute tout de même « s’apprendre », en
tout cas se perfectionner au contact de tuteurs exemplaires comme nous en avons tous connus
dans notre cursus. Autant les qualités techniques théoriques et pratiques sont évaluables dans leur
apprentissage, autant les qualités humaines sont plus difficiles à appréhender et encore moins
chiffrables. Qui peut juger qui et avec quels outils et quel référentiel ? Lorsqu’on touche aux
jugements de valeurs sur des qualités humaines, le débat s’embrase souvent très vite par l’absence
de référentiel objectif. Ce médecin est : suffisamment empathique, très empathique, trop
empathique, pas assez ?
Enfin, cet agglomérat alambiqué de technique et d’humain se complexifie encore par la rencontre
avec le patient : le contexte [1]. Au-delà du problème médical pour lequel il est assis en face de
nous, le patient est lui-même porteur d’attentes, d’angoisses, il a son caractère, son contexte
ethno-socio-culturel, son histoire personnelle et sa famille qui s’inquiète aussi… Autant de
facteurs que le clinicien devra intégrer dans toutes les étapes et les dimensions de son approche
diagnostique et thérapeutique.
Toujours dans le registre du « contexte » [1], et comme si cela ne suffisait pas, le médecin doit
aussi – tout en intégrant les données précédentes - optimiser ses pratiques pour répondre à des
objectifs économiques et avoir une activité rentable. Ce qui paraissait évident depuis longtemps
pour les médecins libéraux a été récemment rappelé aux praticiens fonctionnaires, responsables à
leur niveau de la gestion des deniers publics. En terme de rentabilité, optimiser c’est souvent
intégrer et optimiser la variable « temps » pour faire plus (et mieux) : « le temps, c’est de l’argent ». Le
temps qui lui manque, le professionnel de santé le trouvera sans doute malheureusement là où il
en passe le plus : auprès du malade.
Fort de tous ces paramètres techniques, de ces qualités humaines et de ces contraintes
économiques, le médecin rencontre donc dans une entrevue singulière un patient présentant une
maladie plus ou moins grave à un moment donné d’une histoire personnelle plus ou moins
simple. Cette rencontre aux variables complexes va générer chez le patient une impression
globale dont les appréciations initiales appartiennent probablement plutôt au registre affectif avec
3
Le médecin idéal : le point de vue des patients
une impression générale : le courant passe ou pas ? Les considérations techniques viennent
ensuite. Mais la question reste entière : comment évaluer si ce médecin est un « bon médecin » ?
La nécessité d’une l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) s’est récemment imposée
comme une évidence. C’est savoir identifier ce que nous faisons de bien et trouver les moyens de
l’améliorer mais aussi avoir l’humilité d’admettre la possibilité de faire des erreurs, collectivement
ou individuellement, savoir se remettre en cause pour éviter qu’elles ne se reproduisent afin de
progresser dans l’intérêt des patients. Une démarche que nous faisions tous intuitivement mais
qui a le mérite d’être formalisée pour en améliorer l’analyse, l’efficacité et la portée afin de réduire
les risques. Les EPP sont cependant généralement réalisées par des professionnels de santé pour
des professionnels de santé avec l’objectif final d’améliorer la prise en charge du patient/usager.
Nous nous auto-évaluons entre nous et, pour faire un résumé volontairement provocateur,
estimons globalement que nous « travaillons bien mais que nous pouvons toujours progresser ». Soit : la
plupart des médecins sont de bons médecins du point de vue des médecins [3] ! Nous mettons en
œuvre des indicateurs afin de vérifier nos progrès et nous réévaluons régulièrement la situation.
Comme nous sommes faillibles, nos autorités de tutelle se chargent tout de même de venir
évaluer et auditer nos propres évaluations de manière objective : l’accréditation. Dans le cadre de
ces EPP, un « bon médecin » n’est pas précisément défini. Le bon médecin est probablement
celui qui « colle » le plus aux référentiels.
Bien sûr, il existe des enquêtes de qualité et de satisfaction ainsi que des registres de doléances et
un représentant des usagers est intégré à certaines réunions d’établissement. Mais quelles sont les
réelles attentes de l’usager/malade vis-à-vis de son médecin dans leur relation singulière ? Qui
mieux qu’un patient peut porter un regard critique (au sens constructif du terme) sur son
médecin ?
Certains patients formulent spontanément des recommandations tout à fait judicieuses
concernant la finalité de leur prise en charge (primum non nocere) sans préjuger des moyens. Un
patient qui devait se faire opérer du genou, a adressé les recommandations suivantes aux équipes
soignantes (et gestionnaires) [4] : "Évitez autant que possible de me tuer, soutenez-moi et soulagez mes
douleurs, veillez à ce que je ne me sente pas abandonné, ne me faites pas attendre, ne gaspillez pas les ressources
dont vous disposez ». Mais ce qui est valable pour un patient dans une situation donnée n’est pas
forcément généralisable.
On pourrait présumer que le patient attend d’un médecin qu’il soit simplement…parfait ! Qu’il
réponde à un cahier des charges exhaustif tant dans le domaine technique avec des connaissances
aussi étendues que possible et sans cesse remises à jour, que sur le registre humain en possédant
la totalité des qualités affectives requises, charisme inclus. Bref, un subtil mélange entre les héros
de séries télévisées modernes : le Dr House dans la série éponyme et Georges Clooney dans la série
Urgences. Mais nous savons tous que ce n’est malheureusement pas possible, même si nous faisons
de notre mieux pour tendre vers cette perfection.
Nous (médecins et patients) avons tous dans notre imaginaire un médecin idéal. Un médecin
symbolique, celui qui, en dehors de toutes les contingences matérielles, soulage, soutient, soigne
et (mais là, on est vraiment dans le fantasme, car ce n’est pas le médecin, mais le patient qui)
guérit [5]. Le médecin idéal de nos patients se superpose peut-être (nous leur souhaitons) avec
leur médecin actuel. Mais peut-être pas. Et peut-être serait-il intéressant de savoir en quoi ils
diffèrent...
L’idée de demander directement aux patients leur avis sur les qualités qu’ils pensent
réellement nécessaires à un « médecin idéal » est née. Certains travaux avaient déjà été réalisés
dans ce domaine, nous nous en sommes inspirés.
4
Le médecin idéal : le point de vue des patients
3. L’étude : les attentes des patients
3.1. Objectif : tenter de brosser le profil du médecin idéal selon le point de vue des patients.
Identifier un groupe de qualités incontournables que chacun de nous devrait posséder selon les
patients et, dans un but pédagogique afin d’optimiser le service rendu au patient, vérifier que ces
qualités sont bien acquises au cours du cursus des jeunes médecins.
3.2. Matériel et méthode : un auto questionnaire [annexe 1] dont les réponses n’ont pas été
encadrées a été distribué aux patients et aux accompagnants se présentant à la consultation du
service de médecine interne et gastro-entérologie entre le 15 juin et le 15 juillet 2010. Les
questionnaires étaient distribués au secrétariat lors de l’accueil et les secrétaires s’assuraient que le
patient n’avait pas déjà répondu au questionnaire pour éviter les doublons (toutefois peu
probables sur une durée aussi courte de recueil). Une page d’en tête jointe à chaque questionnaire
précisait le cadre de l’enquête : « Madame, Monsieur, vous trouverez ci-joint un questionnaire anonyme dont
les réponses seront analysées afin d’évaluer votre point de vue sur les qualités que vous attendez d’un médecin. Les
critères proposés dans le tableau concernent les médecins en général, qu’ils soient généralistes ou spécialistes et qu’ils
exercent en ville ou à l’hôpital. Les résultats de cette enquête feront l’objet d’un mémoire qui validera le Diplôme
Universitaire de Pédagogie Médicale. Votre participation est précieuse, merci de prendre quelques minutes de votre
temps pour le remplir. Vous trouverez au niveau du secrétariat une urne où déposer vos réponses.». Les patients
remplissaient anonymement le questionnaire en salle d’attente. Le questionnaire était formaté
pour tenir sur une feuille A4 recto.
Les données démographiques telles qu’âge, sexe, nature de l’habitat (ville, banlieue, rural) sont
recueillies et l’auto évaluation de leur état de santé par les patients est demandée (comment percevezvous votre état de santé actuel ?).
Suivaient des questions sur la situation médicale actuelle avec 3 questions d’analyse (est-il de plus
en plus difficile de trouver un bon médecin généraliste/référent ? Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendezvous avec un médecin généraliste/référent ? Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un spécialiste
?) et 2 questions de synthèse (considérez-vous que la prise en charge par les médecins est plus efficace qu’il y a
10 ans ? Les médecins sont-ils actuellement plus compétents qu’il y a 10 ans ?) pour lesquelles une grille de
réponse à 5 items est proposée.
Vingt-deux qualités sont ensuite proposées avec une grille de réponse à 4 possibilités. Les qualités
excluent volontairement tout item purement technique (prise en charge de la douleur ou
prescription de médicaments par exemple) en partant du postulat (discutable) que nous avions
tous les compétences techniques nécessaires dans les domaines qui nous concernent. Les items
proposés évaluent plutôt quelques généralités que peuvent percevoir les patients (avoir de solides
connaissances est-il une qualité essentielle ?) et surtout des qualités humaines ou affectives qui ne
s’acquièrent pas nécessairement à la faculté (écoute, présentation générale…).
On demande ensuite au participant d’isoler 6 qualités essentielles au médecin idéal et 6 raisons qui
les feraient changer de médecin (réponses ouvertes dans les 2 cas en s’aidant des propositions
précédentes le cas échéant).
Les données issues des questionnaires ont été saisies avec le logiciel Epi-data et exploités par le
logiciel Epi-info avec l’aide de l’équipe du service d’épidémiologie de l’hôpital Bégin.
3.3. Résultats : 184 questionnaires (180 patients et 4 accompagnants) ont été recueillis avec un
taux d’exhaustivité des réponses variable. Le sexe ratio est de 1 avec un âge moyen de 69 ans
(médiane 63 ans). La majorité (72%) des participants réside en zone urbaine, 28% en banlieue et
20% en zone rurale. Les répondeurs ont consulté un médecin 7 fois en moyenne dans l’année
précédente. La moitié des répondeurs se déclarent en bonne voire en très bonne santé
5
Le médecin idéal : le point de vue des patients
3.3.1. Réponses aux questions concernant la situation médicale actuelle :
A la question : « Est-il de plus en plus difficile de trouver un bon médecin généraliste ? », 67% des
participants sont d’accord ou tout à fait d’accord, surtout chez les femmes (84%, p=0.003). Par
contre, lorsque les patients se sentent en moyenne ou mauvaise santé, ils ne sont plutôt ou
totalement pas d’accord avec cette proposition (p=0.0001). Il n’existe pas de différence selon
l’âge, le lieu d’habitation ou le nombre de consultations.
A la question « Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un médecin généraliste? », 49% sont
plutôt ou totalement pas d’accord, sans différences selon le sexe, l’âge, l’état de santé ou
l’habitation.
A la question : « Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un spécialiste ? » 77% sont tout à
fait ou plutôt d’accord.
A la question : « Considérez-vous que la prise en charge par les médecins est plus efficace qu’il y a 10 ans ? »
60% sont tout à fait ou plutôt d’accord.
A la question : « Les médecins sont-ils actuellement plus compétents qu’il y a 10 ans ? », 74% sont tout à fait
ou plutôt d’accord, sauf pour les patients qui habitent en zone rurale dont 26% ne sont
totalement pas d’accord (p=0.01) [figure 1]
Tout à fait d'accord
0,0
10,0
Est-il de plus en plus difficile de
trouver un bon médecin
généraliste/référent ?
Est-il de plus en plus difficile
d’avoir un rendez-vous avec un
médecin généraliste/référent ?
Plutot d'accord
20,0
30,0
30,1
Plutot pas d'accord
40,0
50,0
35,3
25,2
Les médecins sont-ils
actuellement plus compétents
qu’il y a 10 ans ?
26,4
80,0
90,0
19,0
31,2
42,9
Considérez-vous que la prise en
charge par les médecins ets
plus efficace qu'il y a 10 ans ?
70,0
42,9
14,1
Est-il de plus en plus difficile
d’avoir un rendez-vous avec un
spécialiste ?
60,0
Totalement pas d'accord
48,0
8,0
19,4
37,1
43,7
100,0
12,6
23,2
18,2
7,4
7,9
7,4
Figure 1 : questions concernant la situation médicale actuelle
3.3.2. Classement des qualités les plus importantes pour un « médecin idéal »
Trois qualités sont identifiées comme très importantes par 75% des patients : « tient à jour ses
connaissances, a de solides connaissances, est à l'écoute du patient »
Viennent ensuite : respecte la confidentialité (66%), a de bonnes connaissances des antécédents du patient
(66%), est expérimenté (62%), explique en termes clairs (60%).
Les items suivants sont peu important pour plus de 50% des répondants : assure le lien avec les
soignants, propose un rendez-vous rapidement, est ponctuel, ne dépasse pas les tarifs. Quatre items sont
6
Le médecin idéal : le point de vue des patients
réellement peu importants: a une bonne présentation, écrit lisiblement, est proche de chez moi, est réputé,
utilise un langage scientifique.
Si on introduit la variable « sexe », une seule différence significative : la proportion des femmes
jugeant que l’écriture lisible devient importante est significativement plus élevée que la
proportion d’hommes (64% vs 45% - p=0,02).
Selon l’âge, 4 différences significatives :
La moyenne d’âge des sujets trouvant très important ou important était plus élevée pour les items
suivant :
- écrit lisiblement (moyenne 62 ans vs 56 pour les sujets jugeant peu ou pas important
(p=0,05)
- ponctuel (moyenne 61 ans vs 52 pour les sujets jugeant peu ou pas important (p=0,009)
- proche de chez moi (moyenne 63 vs 54 pour les sujets jugeant peu ou pas important (p=0
006)
- fait de la prévention (moyenne 59 ans vs 46 pour les sujets jugeant l’item peu ou pas
important (p=0,07).
Très important ou important
0,0
20,0
40,0
60,0
Explique en termes clairs
98,9
Est à l'écoute du patient
98,4
A de solides connaissances
98,3
A de bonnes connaissances des antécédents du patient
97,8
Tient à jour ses connaissances
97,1
Prend le temps
97,1
Assure une bonne prise en charge
96,7
Respecte la confidentialité
96,6
Est expérimenté
95,6
Inspire confiance
95,5
Assure le lien avec les soignants
94,9
Met à l’aise le patient
94,3
Fait de la prévention
94,3
Est joignable
92,8
Propose un rendez-vous rapidement
91,9
A une bonne présentation
80,0
100,0
85,1
76,5
Ne dépasse pas les tarifs
73,6
Est ponctuel
56,3
Ecrit lisiblement
52,2
Est proche de chez-moi
48,6
Est réputé
22,5
Utilise un langage scientifique
Figure 2 : classement des qualités importantes ou très importantes pour un « médecin idéal »
7
Le médecin idéal : le point de vue des patients
Deux différences selon le lieu d’habitation :
- 80% des sujets vivant en zone urbaine trouvent important ou très important l’item
«ponctualité », contre 59% des périurbains et 60% des ruraux (p=0,02)
- 95% des patients vivants en zone rurale déclarent important ou très important l’item «ne
dépasse pas les tarifs » contre 88% des urbains et 82% des périurbains (p =0,07)
La moyenne du nombre de consultations était plus élevée pour les sujets jugeant pas ou peu
important l’item « assure le lien avec les soignants » que les sujets jugeant cet item important ou très
important (moyenne 14 vs 6,4 ; p=0,02).
3.3.3. Sélection des qualités essentielles :
Il a été demandé aux patients d’isoler les qualités essentielles qu’ils attendent de la part de
leur médecin. Lorsqu’on s’intéresse à l’ensemble de la population étudiée et à l’ensemble des
qualités citées quelle que soit leur position, 2 arrivent nettement en tête : « est à l’écoute (64%),
assure une bonne prise en charge (60%) ». Les items « explique en termes clairs (34%) et « a de solides
connaissances (34%) arrivent ensuite [figure 3]
Il faut noter que 45 sujets (25%) ont spontanément cité l’item « compétent » alors qu’il
n’était pas proposé dans les listes. Cet item a été regroupé avec « assure une bonne prise en charge ».
TOTALITE DES SUJETS (n=175)
Qualité
Nombre de sujets ayant cité au moins 1 fois
N
%
111
63,4%
106
60,6%
60
34,3%
60
34,3%
52
29,7%
41
23,4%
36
20,6%
35
20,0%
34
19,4%
32
18,3%
EST A L’ECOUTE DU PATIENT
ASSURE UNE BONNE PRISE EN CHARGE
EXPLIQUE EN TERMES CLAIRS
A DE SOLIDES CONNAISSANCES
EST EXPERIMENTE
PREND LE TEMPS
MET A L’AISE LE PATIENT
INSPIRE CONFIANCE
EST JOIGNABLE
PROPOSE UN RENDEZ VOUS RAPIDE
Figure 3 : 10 qualités les plus citées quelle que soit leur position pour l’ensemble de la population
étudiée
Si on s’intéresse à la qualité citée en premier par l’ensemble des répondants, l’item « a de
solides connaissances » remonte à la deuxième position et l’item « assure une bonne prise en charge » est
cité en premier [figure 4]
8
Le médecin idéal : le point de vue des patients
TOTALITE DES SUJETS (n=175)
Qualité
Nombre de sujets ayant cité en N°1
N
%
45
25,7%
38
21,7%
34
19,4%
ASSURE UNE BONNE PRISE EN CHARGE
A DE SOLIDES CONNAISSANCES
EST A L’ECOUTE DU PATIENT
Figure 4 : qualité citée en premier par l’ensemble des répondants
Si on étudie les réponses selon le sexe pour l’ensemble des qualités citées, un certain
nombre de différences sont significatives : « est à l’écoute, a des solides connaissances» sont plus
important pour les femmes, « assure une bonne prise en charge » pour les hommes [figure5]
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
74,7%
ASSURE UNE BONNE PRISE EN CHARGE
40,5%
56,0%
EST A L’ECOUTE DU PATIENT
73,0%
34,7%
29,7%
EST EXPERIMENTE
33,3%
36,5%
EXPLIQUE EN TERMES CLAIRS
29,3%
A DE SOLIDES CONNAISSANCES
41,9%
25,3%
MET A L’AISE LE PATIENT
Hommes (n=75)
Femmes (n=74)
16,2%
22,7%
25,7%
PREND LE TEMPS
20,0%
16,2%
PROPOSE UN RENDEZ VOUS RAPIDE
18,7%
24,3%
INSPIRE CONFIANCE
13,3%
EST JOIGNABLE
27,0%
Figure 5 : réponses selon le sexe pour l’ensemble des qualités citées
Selon l’âge, les plus de 60 ans privilégient de façon significative le fait d’être expérimenté
(36% vs 22,5% pour les mois de 60 ans)
3.3.4. Les motifs qui ont fait ou feraient changer les patients de médecin :
Si on demande aux patients de citer les 6 raisons qui les ont fait ou les feraient changer de
médecin, 4 problèmes dominent : « n’assure pas une bonne prise en charge, ne met pas à l’aise le patient,
n’est pas à l’écoute du patient, n’est pas joignable » [figure 6]. Quinze pour cent des patients citent
spontanément « l’erreur de diagnostic » comme une cause de changement de médecin. Cet item
n’était pas proposé dans la liste. Les femmes citent plus souvent et de manière significative
« l’erreur de diagnostic » que les hommes (20,5% vs 10,5%).
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Le médecin idéal : le point de vue des patients
N = 175
Qualité
N’ASSURE PAS UNE BONNE PRISE EN CHARGE
NE MET PAS A L’AISE LE PATIENT
N’EST PAS A L’ECOUTE DU PATIENT
N’EST PAS JOIGNABLE
NE PREND PAS LE TEMPS
N’INSPIRE PAS CONFIANCE
ERREUR DE DIAGNOSTIC
DEPASSE LES TARIFS
N’A PAS DE SOLIDES CONNAISSANCES
NE PROPOSE PAS DE RENDEZ VOUS RAPIDE
Nombre de sujets ayant
cité au moins 1 fois
73
57
57
39
28
28
26
25
20
17
%
41,7%
32,6%
32,6%
22,3%
16,0%
16,0%
14,9%
14,3%
11,4%
9,7%
Figure 6 : motifs les plus fréquents de changement de médecin
Selon l’âge, et sur l’ensemble des items cités en première position, des différences
significatives apparaissent [figure 7] sur la qualité de la prise en charge mais surtout sur l’absence
d’écoute et les erreurs de diagnostic pour la frange la plus jeune de la population
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
N'ASSURE PAS UNE
BONNE PRISE EN
CHARGE
ERREUR DE DIAGNOSTIC
N'EST PAS A L’ECOUTE
DU PATIENT
20,0%
25,0%
22,6%
17,9%
13,2%
7,7%
< 60 ANS (n=53)
>= 60 ANS (n = 78)
18,9%
9,0%
Figure 7 : ensemble des items cités en première position selon l’âge
Selon le lieu de résidence et quelle que soit la manière d’étudier les motifs de changement
de médecin, l’item « n’est pas à l’écoute » est significativement plus cité par les habitants de zone
rurale que par les autres.
4. Commentaires :
Du 15 juin au 15 juillet 2010, 588 patients ont consulté dans le service, soit 404 non
répondeurs. La population des non répondeurs n’a pu être analysée. Les questionnaires étaient
distribués au secrétariat lors de l’accueil et n’ont pas été systématiquement proposés en fonction
de la charge de travail des secrétaires. Certains patients n’ont pas souhaité participer à l’étude sans
donner de motif.
Certains biais de recrutement apparaissent: quelques patients n’ont pu lire le questionnaire dont la
typographie était trop petite (presbytie du sujet âgé qui n’avait pas ses lunettes avec lui), certains
n’avaient pas de stylo. Tous les répondeurs savaient lire et écrire, ce qui n’est pas le cas de
l’ensemble de la population. L’Hôpital d’Instruction des Armées du Val de Grâce est un
établissement militaire participant à l’offre de soin publique et accessible à tous les ayants droit
assurés sociaux mais dont la clientèle est toutefois composée en proportion importante de
10
Le médecin idéal : le point de vue des patients
militaires d’active et retraités ainsi que de famille de militaires, ce qui constitue aussi un biais de
recrutement.
Certains patients ont inscrit un nombre important de consultations dans l’année
précédente : 11% ont consulté 10 fois et 8% plus de 20 fois. Sur quelques questionnaires est fait
mention de consultations itératives chez un spécialiste (ophtalmologiste par exemple) pour
contrôles après chirurgie
Deux tiers des patients (et 84% des patientes) trouvent de plus en plus difficile de trouver
un bon médecin généraliste
Ils sont pourtant 74% à trouver que les médecins sont plus compétents qu’il y a 10 ans et pour
60% d’entre eux, la prise en charge est actuellement plus efficace qu’il y a 10 ans.
Peut être est-ce alors la rareté croissante des médecins qui fait la difficulté de trouver un bon
médecin ?
Pourtant la moitié des répondants ne trouve pas difficile d’avoir un rendez-vous avec un
généraliste même s’il semble plus difficile de voir un spécialiste.
Si les médecins sont meilleurs qu’avant, assurent une bonne prise en charge et que les
rendez vous sont simples à obtenir, pourquoi est-il difficile de trouver un « bon médecin » ?
Quelles sont les qualités requises pour être un bon médecin du point de vue des patients ?
Dans notre travail, pour être un bon médecin il faut : avoir de solides connaissances, les tenir à
jour et écouter le patient (75% des répondeurs). Il faut ensuite respecter la confidentialité (66%),
avoir de bonnes connaissances des antécédents du patient (66%), être expérimenté (62%), et
expliquer en termes clairs (60%). Ces réponses confirment que la population de patients étudiée
attend d’abord que nous ayons les connaissances requises, tenues à jour avec une bonne
expérience, les qualités humaines viennent ensuite, l’écoute d’abord. Ceci corrobore les données
de la littérature [3,7]. Un certain nombre de ces qualités ont été identifiées dans des travaux
préalables: compétence, humanité, temps, implication du patient dans la décision [3], écoute,
compétences diagnostiques et de soin [7]. Les qualités affectives et relationnelles sont les plus
souvent citées par les patients.
Selon l’âge des patients, les réponses sont différentes. Plus le patient vieillit (plus de 60
ans), plus il attache significativement de l’importance à des qualités qui ne figurent qu’en
deuxième partie de tableau dans les moyennes générales : écriture lisible, ponctualité, proximité
du domicile, fait de la prévention. Tout ceci est en cohérence avec les attentes logiques d’une
population âgée.
De même, 80% des sujets vivant en zone urbaine, à l’emploi du temps probablement plus
chargé ou plus préoccupés par les délais de transport, trouvent important ou très important l’item
de ponctualité, contre 59,3% des sujets résidant en banlieue et 60% des sujets vivant à la
campagne (p=0,02).
Lorsqu’on demande aux patients d’isoler les qualités essentielles qu’ils attendent de la part
de leur médecin : si on s’intéresse à l’ensemble de la population étudiée et l’ensemble des qualités
citées, quelle que soit leur position, 2 arrivent nettement en tête : « est à l’écoute (64%), assure une
bonne prise en charge (60%) ». Le fait « d’expliquer en termes clairs (34%) et d’avoir de solides connaissances
(34%) paraît nettement secondaire [figure 3] ainsi que les autres qualités.
Pour l’ensemble des qualités citées, si on étudie les réponses selon le sexe, un certain
nombre de différences sont significatives : « est à l’écoute, a des solides connaissances» sont plus
important pour les femmes, « assure une bonne prise en charge » pour les hommes. Discussion et
théorie versus action et pratique pourrait-on conclure sans nécessairement tomber dans le
« cliché ».
11
Le médecin idéal : le point de vue des patients
Pour les motifs qui feraient qu’un patient change de médecin, les problèmes cités sont
finalement ceux pour auxquels les sujets attachent le plus d’importance en tant que qualité
(n’assure pas une bonne prise en charge, n’est pas à l’écoute du patient). Mais apparaissent aussi plus tôt
d’autres préoccupations du registre affectif (ne met pas à l’aise le patient, n’inspire pas confiance). Sur le
plan purement pratique : n’est pas joignable est un problème important mais n’est pas une qualité
essentielle… A l’inverse, expliquer clairement est une qualité importante mais, si elle est absente,
n’est pas un défaut rédhibitoire [figure 8].
QUALITES
« DEFAUTS »
N’ASSURE PAS UNE BONNE PRISE
EST A L’ECOUTE DU PATIENT 63,40%
41,70%
EN CHARGE
ASSURE UNE BONNE PRISE EN
60,60% NE MET PAS A L’AISE LE PATIENT 32,60%
CHARGE
N’EST PAS A L’ECOUTE DU
32,60%
EXPLIQUE EN TERMES CLAIRS 34,30%
PATIENT
A DE SOLIDES CONNAISSANCES 34,30%
N’EST PAS JOIGNABLE
22,30%
EST EXPERIMENTE
29,70%
NE PREND PAS LE TEMPS
16,00%
PREND LE TEMPS
23,40%
N’INSPIRE PAS CONFIANCE
16,00%
MET A L’AISE LE PATIENT
20,60%
ERREUR DE DIAGNOSTIC
14,90%
INSPIRE CONFIANCE
20,00%
DEPASSE LES TARIFS
14,30%
N’A PAS DE SOLIDES
EST JOIGNABLE
19,40%
11,40%
CONNAISSANCES
PROPOSE UN RENDEZ VOUS
NE PROPOSE PAS DE RENDEZ
18,30%
9,70%
RAPIDE
VOUS RAPIDE
Figure 8 : comparaison des rangs de citations des qualités et des défauts
5. Conclusions :
Les résultats de cette enquête confirment de manière chiffrée un certain nombre de
données qu’il était possible de pré-supposer. Même si la population étudiée est de faible effectif
avec des biais de recrutement, on pourrait globalement résumer le médecin idéal comme un
technicien difficile à trouver, qui a de solides connaissances, régulièrement mises à jour, qui
assure une bonne prise en charge et qui écoute bien son patient en prenant son temps. Sur le plan
humain, il devra mettre à l’aise le patient et lui inspirer confiance. Selon son interlocuteur, il devra
s’adapter et être encore meilleur : les femmes ont significativement beaucoup plus de difficultés
que les hommes pour trouver un bon médecin qui devra, outre ce qui précède, écrire lisiblement.
Précisons que l’erreur diagnostique est encore moins admissible que pour les hommes. Face à un
sujet âgé, il conviendra aussi d’écrire lisiblement, mais encore être ponctuel et faire de la
prévention. Face à une femme d’âge avancé, il faudra être… le meilleur possible ! C’est
finalement ce dernier item que nous pourrions fixer comme objectif à nos étudiants actuels et
futurs praticiens, en insistant sur la nécessité d’un compagnonnage actif pendant tous leurs stages
hospitaliers afin qu’ils puissent appréhender ou perfectionner un certain nombre de qualités
humaines que seule l’expérience de terrain permet d’enseigner.
Références :
[1] Epstein R, Hundert E. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002; 287:226-235.
[2] Guiraud Chaumeil B. La formation d’un médecin idéal. Press Med 2009 ; 38 :863-68
[3] Coulter A. Patients' views of the good doctor. BMJ 2002; 325:668-9
[4] Berwick D. My Right Knee. Ann Intern Med 2005; 142:121-125
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Le médecin idéal : le point de vue des patients
[5] Blog de Martin Winckler (Marc Zaffran, M.D.) http://blogue.passeportsante.net/martinwinckler
[6] Bonnetblanc JM , Boulinguez S. Le « bon médecin » enquête auprès des patients. Pédagogie médicale 2006;
7 :174-9
ANNEXE 1
Qui êtes-vous ?
Vous êtes :
un patient un accompagnant Vous habitez : en zone urbaine Vous êtes :
un homme en zone péri-urbaine (banlieue…) une femme de quel âge ? ___ ans
en zone rurale Combien de fois dans les 12 derniers mois avez-vous consulté un médecin ? ___ fois
Comment percevez-vous votre état de santé actuel ?
très bon bon moyen mauvais Quel est votre avis sur la situation médicale actuelle ?
Tout à fait
Plutôt
d’accord d’accord
Plutôt pas
d’accord
Totalement
pas d’accord
Ne sais
pas
Est-il de plus en plus difficile de trouver un bon médecin généraliste/référent ?
Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un médecin
généraliste/référent ?
Est-il de plus en plus difficile d’avoir un rendez-vous avec un spécialiste ?
Considérez vous que la prise en charge par les médecins est plus efficace qu’il
y a 10 ans
Les médecins sont-ils actuellement plus compétents qu’il y a 10 ans ?
Parmi chacun des 22 critères suivants, qui permettent de décrire les qualités attendues d’un médecin
(généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l’hôpital), indiquez si vous les jugez très important, important,
peu important ou non important.
1.A de bonnes connaissances
des antécédents du patient
Très Important
Peu
Non
important
important important
2.A de solides connaissances
3.Assure le lien avec les
soignants (infirmières,
kinésithérapeutes,
spécialistes…)
4.Assure une bonne prise en
charge
12.Explique en termes clairs
Très
Important
Peu
Non
important
important important
13.Fait de la prévention
14.Inspire confiance
15.Met à l’aise le patient
16.Ne dépasse pas les tarifs
17.Prend le temps
18.A une bonne présentation
(souriant, agréable…)
5.Ecrit lisiblement
6.Est à l'écoute du patient
19.Propose un rendez-vous
rapidement
7.Est expérimenté
20.Respecte la confidentialité
8.Est joignable
9.Est ponctuel
21.Tient à jour ses
connaissances
22.Utilise un langage
scientifique
10.Est proche de chez-moi
11.Est réputé
Quelles sont, pour vous, les qualités essentielles d’un médecin idéal ? (Classez les qualités de la plus
importante à la moins importante. Vous pouvez vous aider de la liste ci-dessus)
1. ______________________________________________
4. ______________________________________________
2. ______________________________________________
5. ______________________________________________
3. ______________________________________________
6. ______________________________________________
Quels sont, pour vous, les motifs qui vous ont fait ou qui vous feraient changer de médecin ? (Classez les
motifs du plus important au moins important)
1. ______________________________________________
4. ______________________________________________
2. ______________________________________________
5. ______________________________________________
3. ______________________________________________
6. ______________________________________________
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