fiche INSCRIPTION STAGE ET CAMP
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fiche INSCRIPTION STAGE ET CAMP
FICHE D’ INSCRIPTION STAGE ET CAMP JOURNEE Stage du …………………au………………………… Des casiers consignes gratuits sont à votre disposition ainsi que des vestiaires femme et homme. Nom :…………………………………………………. Merci de vous équiper au préalable d’un maillot de bain, de rechange et de chaussures fermées obligatoires pour aller sur l’activité. Les lunettes doivent être attachées avec un cordon. Le port du gilet de sauvetage est OBLIGATOIRE,. Prénom:……………………………………………… Date de naissance : ……………………………. Age : …………………………………………………. ASSURANCE : Domicilié(e) toute l’année: …………….........……… ……….……………………………………………….. ………………………………………………………... Tel : …………………………………………….......... EMAIL : ……………………………………………. Numéro de licence ffvoile :………………………….. Si vous le souhaitez vous pouvez souscrire une assurance complémentaire de celle de la licence ffvoile. J’atteste avoir reçu la notice d’information relative au contrat d’assurance FFvoileMMA. (Entourez votre choix) • • • • voile / optimist (6-11 ans) 9h30 à 12h00 catamaran (9h30 à 12h00) planche à voile (14h à 16h) Camp d’été multiactivités en externat AUTORISATION PARENTALE : Je soussigné(e)………………………..…………….autorise l’enfant………………………………………………..……à participer au stage de voile. Je m’engage à ce qu’il respecte le règlement de la Base ainsi que les règles de sécurité liées à l’activité voile. Je certifie qu’il est médicalement et physiquement apte à la pratique des sports nautiques. En conséquence de quoi, je dégage la Base de plein air du salagou de toute responsabilité en cas d’accident provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale. J’autorise les responsables à prendre les mesures jugées nécessaires en cas d’urgence. Je certifie sur l’honneur que la personne qui fera le stage sais nager 25 mètres (- de 16 ans) et plonger + nager au moins 50 mètres à partir de 16 ans. Je certifie avoir pris connaissance des conditions générales et règlement intérieur affichés dans le hall d’accueil. La Base peut exploiter et utiliser des images de mon enfant ou moi-même pour des supports publicitaires. J’accepte et autorise à titre gratuit l’exploitation de ces photos. □ OUI □ NON REGLEMENT : Somme versée ………………………..…€ Espèces □ Chèque □ chèques vacances □ Carte bleue □ Fait le ……………………………………….…… Solde à régler le 1er jour du stage :………………. Administration infos : Agrafer le 1er ticket de caisse et faire signer Donner le 2ème ticket de caisse Faire signer la licence et Informer sur les lieux POUR LES MAJEURS : La Base vous prête des combinaisons intégrales ou location de shorty (3 €) si vous le demandez. Il sera nécessaire de désinfecter le matériel après chaque utilisation et de le remettre à sa place par l’intermédiaire du personnel. A TOUTE INSCRIPTION A UN STAGE , joindre un CHEQUE D’ARRHES DE 50 euros. Signature Je soussigné(e)………………………………………, adulte, atteste sur l’ honneur savoir plonger et nager au moins 50 mètres sans aide et dégage la Base de Plein air du salagou de toute responsabilité quant à mon état de santé et aptitudes physiques pour la pratique de l’activité nautique Signature J’accepte de souscrire à l’une des garanties complémentaires Je refuse de souscrire à l’une des garanties complémentaires ANNULATION : - - - la Base remboursera entièrement l’acompte versé seulement en cas d’annulation pour raisons médicales (certificat médical). Les arrivées tardives et départs prématurés ne donnent lieu à aucune remise et aucun report de séance. Tout stage commencé est du en totalité. Signature / mettre la mention « lu et approuvé » et Date Le ……………………..2011. A retourner par courrier à la Base de Plein Air du Salagou Lac du Salagou Tel : 04.67.96.05.71 34800 Clermont l’Hérault Fax : 04.67.96.26.13 Site : www.le-salagou.fr