Chèques vacances

CGOS DOC 40
OBLIGATOIRE
collez ici votre étiquette code barre
numéro C.G.O.S
(adressée avec votre carte C.G.O.S
Nom de jeune fille ……………………………
Epargne Chèques Vacances
Attention, à remplir UNIQUEMENT si vous ne possédez pas d’étiquette code barre n° C.G.O.S
Nom Agent : ............................…….........…...........
Prénom : ......................…………....
Nom de jeune fille : .................….......…….....………..................................................….....
Numéro C.G.O.S : ................….…….…....…........
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┘
Numéro de sécurité sociale : .....└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Etablissement adhérent C.G.O.S : ...….............................
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
c Vous avez déjà établi un
Dossier C.G.O.S + Ressources
dans l’année, veuillez nous
préciser la date d’envoi :
...................................
d Vous n’avez pas établi de
Dossier C.G.O.S ou de dossier
Ressources dans l’année,
veuillez joindre :
‰ Dossier C.G.O.S avec Avis
Impôt des revenus
ou
‰ Dossier C.G.O.S +
attestation au verso à remplir
si votre quotient familial est
> à 670 €uros.
AUTRES PIECES A JOINDRE
‰ RIB ou RIP sur lequel
seront effectués les
prélèvements, si différent
de celui du Dossier
C.G.O.S
‰ Si agent contractuel, CES,
CEC, CEJ, CAE ou apprenti,
joindre bulletin de paie du
mois de la demande
Cadre réservé à la délégation
N° Dossier 04/
Epargne
Montant mensuel de l'épargne :
(entre 30 et 150 € par tranche de 10 €)
└──┴──┴──┘
€uros
Durée de l'épargne :
(entre 4 et 12 mois)
___________________
mois
Premier mois de prélèvement› souhaité :
______________________ 20 ______
›ATTENTION !
Exemple : Si la demande épargne « chèque vacances » parvient à la
délégation régionale avant le 31 mars, le 1er prélèvement souhaité
pourra être le mois de mai. Par contre si la demande arrive après le
31 mars, le 1er prélèvement sera obligatoirement le mois de juin.
Fait le ....................... à .......................................
Signature de l’Agent
Attention, pour l’envoi de vos chèques vacances en recommandé,
une somme de 3,10 € sera prélevée à la dernière mensualité.
Conformément à la loi n°78-17 du 6.1.78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés : les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l'objet de communication
extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Un droit d'accès et de rectification est à votre disposition auprès
de votre comité régional.
ATTESTATION
Je soussigné, M.............................................................. décide de
ne pas établir de Dossier C.G.O.S avec Avis Impôt des revenus pour
solliciter la prestation Chèque-Vacances.
Je considère que mon quotient familial est supérieur au quotient
familial maximum fixé par le C.G.O.S. Nord-Picardie.
J'accepte par conséquent que la participation du C.G.O.S soit
calculée en fonction du taux le plus faible.
Fait à ....................................., le ........................... 20 .........
Signature agent