coller - Punching Boxe Club de Nogent Le Perreux

F fiche d’inscription saison 2016/2017
Punching Boxe de Nogent-Le Perreux
Date :
Nom :
Prénom :
(à remplir lisiblement en lettre capitale)
Né(e) le :
Nationalité :
coller
Adresse :
Code Postal :
Photo
a
Ville :
Tél :
E-mail :
Ecrire LISIBLEMENT
Adhérent mineur :
Je soussigné(e) M/Mme ……………………………..responsable parental de l’élève inscrit ci dessus :
Donne ne donne pas (rayer la mention inutile) l’autorisation au professeur de prendre toutes les
dispositions médicales, en cas d’accident y compris faire transporter l’élève inscrit ci-dessus à l’hôpital le
plus proche
La personne en charge d’accompagner l’élève inscrit ci-dessus devra s’assurer que le professeur est bien
présent pour dispenser le cours avant de laisser l’enfant, de manière à pouvoir le raccompagner si ce
dernier est absent et si le Punching Boxe de Nogent-Le Perreux n’a pas eut le temps d’organiser son
remplacement.
Le Punching Boxe de Nogent-Le Perreux décline toute responsabilité dans le cas d’une présence
supposé et non avéré.
Personnes à prévenir en cas d’accident :
Signature obligatoire
Nom (1) :
Tél (1) :
Nom (2) :
Tél (2) :
30 €
Adhésion-club :
(1ère année)
Cotisation+Licence 2016/2017
370 €
350 €
Adultes :
Jeunes :
(né après le 01/01/2002)
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE
BOXE FRANCAISE :
oui - non
SAVATE FORME
oui - non
:
Total :
FOURNIR : 3 enveloppes timbrées libellées Format A5
(demi-page)