notre formule d`inscription - voie duale

ECOLE TECHNIQUE – CPLN
Maladière 82, Case postale 212, 2002 Neuchâtel, Tél. 032 717 4040, Fax 032 717 4049
FORMULE D’INSCRIPTION aux cours professionnels, apprentissage dual
Formation type CFC 4 ans :  Automaticien-ne
 Electronicien-ne
 Informaticien-ne
 Médiamaticien-ne
Formation type CFC 3 ans :  Laborantin-ne en biologie  Laborantin-ne en chimie
Conditions d'admission:
aucune condition particulière
Formation type CFC 4 ans et maturité professionnelle technique, Etudes techniques intégrées
 Automaticien-ne
Formation:
 Electronicien-ne
 Informaticien-ne
 Médiamaticien-ne
11 MA (HarmoS) :
accès direct pour les élèves promus (pas de possibilité de se présenter à l’examen cantonal)
11 MO (HarmoS) :
minimum 18 pts (fra, maths, all, ang) à la fin du 1er semestre ou réussite à l’examen cantonal
(*) + être promu en fin d’année scolaire et avoir l’anglais comme langue dans le
cursus scolaire 11MO
11 PP (HarmoS) :
minimum 20 pts (fra, maths, all, ang) à la fin du 1er semestre et réussite de l’examen
cantonal (*) + être promu en fin d’année scolaire
Autres provenances :
élèves promus d’une section préparant à des études supérieures. Ces élèves peuvent être
astreints à un examen cantonal (*)
Durée de la formation
date de début ………………………………………………
date de fin ………………………………………………….
Type de formation
 CFC
 AFP en entreprise
 répétant
 CFC et maturité professionnelle intégrée 4ans
 Formation élémentaire
 auditeur
 article 32
Données personnelles de l'apprenti-e
Nom ……………………………………………………………………………………….
Prénom ………………………………………………………..
Date de naissance ………………………………………………………………………
 masculin
Rue et n° (selon dépôt des papiers) …………………………………………………..
NPA Localité ………………………………………………….
Origine (NPA, commune et canton) ……………………………………………..........
Nationalité …………………………………………………….
 féminin
Type de permis de séjour …………………………………………..
Dès le ……………………………..
Langue maternelle …………………………………………………..
Autre langue ………………………………………………………………………
Téléphone privé ………………………………………………………….
Jusqu’au ………………………………..
Téléphone mobile ………………….……………………………………
Données personnelles du représentant légal (rubrique obligatoire jusqu’à 25 ans)
Si les parents sont séparés ou divorcés, cocher la case du ou des détenteurs de l'autorité parentale (cocher les 2 en cas d'autorité conjointe)
Représentant légal :
 Père
 Mère
 Tutelle / Curatelle
Représentant fiscal :
 Père
 Mère
 Tutelle / Curatelle
Nom
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
Prénom
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
Date de naissance
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
Rue et n° (selon dépôt des papiers)
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
NPA Localité
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
Profession
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
Téléphone privé
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
Téléphone prof.
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
Téléphone mobile
…………………………………………….
…………………………………………..
………………………
Adresse courrier de l’apprenant-e si différente de celle ci-dessus
Chez …………………………………………………………………………………….
Rue et n° ………………………………………………………………
Scolarité obligatoire terminée en
Téléphone …………………………………………………………
NPA Localité ………………………………………………… Canton ………….
Année ……………………........................
Canton (ou pays) …………………………………………………
Section et degré atteints (ex : 11 moderne) ………………………………………………………………………
e
Nom de l’école ………………………………...........................
NPA Localité …………………………………
(*) L’examen cantonal ne peut être fait qu’une seule fois et durant la dernière année d’école obligatoire.
Activités antérieures
Autre école ……………………………………………………………………………………………………………
de ………………
à ………………
Autre apprentissage ….……………………………………………………………………………………………..
de ………………
à ………………
Activités professionnelles ……..…………………………………….................................................................
de ………………
à ………………
Titre(s) obtenu(s) (CFC ou diplôme) …….………………………………………………………………………………………….
Année ……………..
Entreprise formatrice
Raison sociale .……………………………………...................................................................................................................................................
Rue et n° ……………………………………………………………………… Case postale ………… NPA Localité ………………………………………
Téléphone …………………………………
Fax …………………………………… E-mail ……………………………………………………………..
Formateur-trice en entreprise
Nom …………………………………………………………
Téléphone direct ………………………….. ……..
Prénom ………………………………………………………..
Mobile ………………………………..
 masculin
 féminin
E-mail ……………………………………………………..
Signature de l’entreprise ……………………………………
L’apprenti-e souffre-t-il/elle d’une allergie, infirmité ou affection médicale dont vous souhaitez nous informer, si oui laquelle ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
REMARQUES ET INSTRUCTIONS
Pour les apprenti-e-s :
Cette formule dûment remplie doit être remise au secrétariat de l’Ecole technique dès l'engagement "sûr" d'un-e
apprenti-e ou à la signature du contrat (si possible avant le mois de juillet).
Tous renseignements complémentaires peuvent être obtenus au secrétariat ou à la direction de l’Ecole technique.
Remplir toutes les rubriques.
En vue de l’établissement du fichier de contrôle et de la carte de légitimation, l’élève doit joindre à la présente :
- 1 photographie passeport au dos de laquelle il-elle aura inscrit son nom
Conformément à l’article 42 du Règlement scolaire du CPLN, ratifié par le Conseil d’Etat le 08.02.2008, il est perçu une finance
forfaitaire (forfait) pour les fournitures distribuées en classe (documentation, polycopies, matériel pour travaux de contrôle, etc...).
Le montant du forfait sera versé par l'apprenti-e au moyen d'un bulletin de versement ci-joint.
Forfaits de l'Ecole technique 2016-2017
Temps partiel :
(A l'inscription)
4 ans
4 ans y compris maturité
3 ans
soit :
soit
soit :
80.- y inclus carte d'étudiant
120.- y inclus carte d’étudiant
60.- y inclus carte d'étudiant