comite de saone et loire de basket-ball
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COMITE de SAONE et LOIRE de Basket - Ball 16 Rue des Prés – BP 229 – 71308 MONTCEAU LES MINES CEDEX - Tél : 03.85.57.42.61 Fax : 09.70.32.17.38 – [email protected] – http://www.cdbasket71.com FICHE DE RENSEIGNEMENT O.T.M A retourner impérativement au Secrétariat du CD 71 AVANT LE 12/09/2014 Coordonnées NOM : …………………………………. Prénom : …………………………………………. Inscrire votre adresse personnelle pour l’envoi de votre carte d’OTM : ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................... Code Postal Localité ............................................ Veuillez fournir une Adresse Mail (Écrire lisiblement svp) : ………………………………… @ Tél Domicile : ………………………………… Tél Portable : A cocher si LISTE ROUGE (n° non divulgué) Tél Bureau : Date de Naissance : ............... / ................/ .................. N° licence : Club 2014/2015 : ……………………………….Si mutation cette saison, Ancien Club : ......................................