Inscription ICM

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BULLETIN D’INSCRIPTION
ROULAGE CONSEIL 2011
COORDONNEES :
Nom : ___________________________________
Prénom : _______________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________________
Code postal : _____________________________
Ville : __________________________________________
E-mail :__________________________________________ Portable : ________________________
PERMIS :
N° de permis : ____________________________
Préfecture : _____________________________________
Date de délivrance : _______________________
CASM
Licence FFM ?
OUI
NON
OUI
NON N°________________________
Type de licence : _________
N° de licence : _____________
MOTO :
Marque de votre moto : _______________________
Modèle : ______________ Cylindrée:_____________
N° immatriculation : _________________________
N° de série : ___________________________________
Votre moto est-elle actuellement assurée ?
OUI
NON
Compagnie d’assurance : ____________________________
N° de police : ___________________________
EQUIPEMENT :
Nous vous rappelons que vous devez obligatoirement être muni d’un casque intégral, de gants, de
bottes et d’une combinaison en cuir en bon état et vous conseillons fortement une protection dorsale lors
de cette journée. L’organisation se réserve le droit de refuser tous stagiaires ne présentant pas les garanties de
sécurité nécessaire. Dans le cas où vous ne disposez pas de combinaisons en cuir, vous pouvez en louer une
en cochant la case ci-dessous et en indiquant votre poids et taille.
 Souhaite louer une combinaison
Taille : _______
Poids : _______
Tarif : 50e (*)
Caution : 500e
(*) Location remboursée en cas d’achat d’une combinaison auprès de nos partenaires, valable jusqu’à la fin de
l’année qui suit la journée de roulage.
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CALENDRIER 2011 :
Je m’inscris au(x) journée(s) suivante(s) :
Sonomètre (1)
Repas (2)
Temps (3)
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Lundi 28 mars à Carole
Tarif : 100e
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Lundi 9 mai à LFG
Tarif : 115e
95 DB maxi
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Dimanche 26 juin à LFG
Tarif : 140e
95 DB maxi
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Lundi 18 octobre à Carole
Tarif : 100e
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________
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(1) Niveau sonore maxi. En cas de doute, possibilité de vérifier votre machine en contactant le 06.62.31.49 .04
(2) Pour une meilleure organisation, merci d’indiquer le nombre de repas escomptés (pensez aux
accompagnateurs) Le règlement se fera sur place.
(3) Précisez votre temps si vous le connaissez.
NIVEAU :
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DEBUTANT
CONFIRME
PILOTE
EXPERT
(Jamais fait de circuit ou découverte)
(Pratique occasionnelle : 2-3 sorties par an)
(Pratique régulière : 4-8 sorties)
(Participation à des courses ou pratique intensive)
REGLEMENT :
Adressez votre règlement à :
Lebossé Montigny
107 ter Boulevard Bordier
95370 Montigny les Cormeilles
HORAIRES :
7h30 : Accueil (vérifications administratives et techniques, constitution des groupes, petit déjeuner offert)
8h45 : BRIEFING OBLIGATOIRE
9H00-12H00 : Sessions de roulage*
12h00-14h00 : Pause déjeuner*
14h00-19h00 : Sessions de roulage*
19h00 : Débriefing de la journée*
* Horaires variables en fonction des circuits
DETAILS PRATIQUES :
 6 à 7 sessions de 20 minutes de roulage prévues par groupe
 Encadrement : Pilotes d’open, breveté d’état, service médical, service administratif et commissaires de
piste.
 Restauration le midi : 20e par personne. (buffet traiteur comprenant entrée, plat, fromage, dessert eau et
cafés) Pour un meilleur service, pensez à réserver vos repas sur votre bulletin d’engagement. Le
règlement vous sera demandé sur place.
 Pensez à faire le plein avant d’arriver sur le circuit et à vérifiez l’état de votre machine (pneu, plaquettes,
kit chaine ...) En cas de doute, Nous vous conseillons de faire vérifier votre machine par nos
concessionnaires partenaires.
 Présence de nombreux partenaires sur place
 Ateliers techniques et pédagogiques tout au long de la journée
 Animations
CONDITIONS :
Toute résiliation de votre part, au plus tard 21 jours avant la date de la manifestation, ne saurait
donner lieu à un quelconque remboursement sauf pour motifs graves et sur justificatifs (maladie, décès, vol
de moto). Dans tous les cas, nous vous remercions de nous avertir dans les meilleurs délais. Nous vous
rappelons qu’en cas de mauvaise météo, votre engagement reste confirmé (sauf si annulation de la
manifestation de notre part, auquel cas votre réservation sera intégralement remboursée)
Le permis ou CASM, la licence ou l’assurance de la moto et la carte grise vous seront demandés sur place.
Je soussigné _______________________________ déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis sur
ce formulaire sont exacts et sincère. Je déclare m’inscrire en pleine connaissance des risques encourus et
dégage l’association Moto Team 95, le Moto Team 91 , Lebossé 2 roues ainsi que les partenaires présents de
toutes responsabilités pénales ou civiles en cas d’accident corporel ou matériel à l’occasion de cette journée.
Signature :
(Ou celle des parents ou tuteurs pour les mineurs)
De nombreux avantages exclusifs sont réservés à nos stagiaires :
1-Prix spéciaux Pneus :
Votre contact : Popo au 01 39 31 11 33 à Montigny, pour achat et montage.
Exemples :
Le train 120-70/17 180-55/17
Bridgestone BT 003
(Pilote expert)
Bridgestone BT 003 RS
(Pilote confirmé)
Bridgestone BT 016 PRO
(Pilote tous niveaux)
269 €
Michelin Power Pure
(pilote tous niveaux)
Michelin Power One
(pilote confirmé)
Michelin Slicks
(pilote expert)
Michelin Pluie
(tous niveaux)
248 €
239 €
199 €
295 €
294 €;
294 €
2- Tarifs privilège sur les équipements:
Casques
Dorsales-Protections
Combinaisons
Bottes.
Gants.
Votre contact : Popo au 01 39 31 11 33 à Montigny. PLUS D’INFOS www.lebosse.fr
PLUS D’INFOS :
www.lebosse.fr
Ou bien contactez William HERBILLON au 06.62.31.49.04 ou encore par mail à
[email protected]