Contraception

Gynécologie - Obstétrique
B 155
Contraception
Méthodes, contre-indications, surveillance
PR Patrice LOPES1, DR Antoine MENSIER2
1. Service de gynécologie et médecine de la reproduction, hôpital Femme-Enfant. CHU de Nantes, 44093 Nantes Cedex.
2. Clinique Notre-Dame-de-Grâce, 44000 Nantes.
Points Forts à comprendre
• L’efficacité d’une contraception s’évalue
par l’indice de Pearl qui est le nombre
de grossesses observées pour 100 femmes
prenant cette contraception pendant un an.
• Les différentes méthodes contraceptives :
naturelle, barrière, hormonale, mécanique,
permettent de personnaliser la contraception
à chaque couple. Chaque méthode comprend
des risques et des bénéfices dont il faut effectuer
la balance pour chaque couple.
• Il faut savoir différencier pour la contraception
hormonale les œstroprogestatifs combinés
(mono-, bi- ou triphasique) aux œstroprogestatifs
séquentiels.
• En France, le terme micropilule s’adresse
aux pilules progestatives pures microdosées.
• Innocuité : la méthode contraceptive ne doit pas
exposer une femme à des risques à court et long termes,
supérieurs aux bénéfices attendus. Les incidents doivent
être tolérables et peu fréquents. La méthode doit être
réversible, sans inconvénient sur la fécondité et sur la
descendance.
• Acceptabilité : la méthode contraceptive doit être
simple d’utilisation, bien acceptée pour que l’observance
soit bonne. Il est donc indispensable d’établir la prescription en fonction des valeurs morales, religieuses, de
la sexualité, du profil psychologique et du niveau de
compréhension.
• Coût : le coût doit être acceptable pour l’individu et la
collectivité.
Contraception hormonale :
les œstroprogestatifs
La pilule œstroprogestative est la méthode contraceptive
la plus utilisée (environ 50 % en France) [voir : Pour
approfondir 1].
La contraception est l’ensemble des méthodes destinées
à la prévention de la grossesse. Elle concerne près de
deux tiers des femmes en France. La contraception doit
être temporaire et réversible par opposition à la stérilisation définitive et irréversible. Elle doit être bien tolérée,
sans risques majeurs, et peu coûteuse. Elle peut s’appliquer
à chaque rapport sexuel (préservatifs), à une période du
cycle (abstinence périodique) ou de façon permanente (pilule
œstroprogestative et DIU pour dispositif intra-utérin).
Critères d’une contraception
satisfaisante
La contraception doit répondre à 4 critères.
• Efficacité : elle est exprimée par l’indice de Pearl
(nombre de grossesses survenues chez 100 femmes
exposées pendant 12 cycles) :
R = nombre de grossesses x 100 x 12/nombre total de mois d’exposition.
L’indice de Pearl est exprimé en pourcentage
années/femme (% AF). L’efficacité peut également
être exprimée en taux actuariel ou en pourcentage de
grossesses par rapport aux cycles d’exposition.
Modes d’action
L’efficacité contraceptive des pilules combinées est
assurée par 3 verrous principaux :
– le blocage de l’ovulation est contrôlé par l’effet antigonadotrope du progestatif essentiellement et dans
une moindre mesure de l’éthynil-estradiol (EE) ; la
prise hormonale exogène assure donc un rétrocontrôle
négatif sur l’hypothalamus (diminution des libérations
de LH-RH), l’hypophyse (diminution des sécrétions
de FSH (follicule stimulating hormone) et LH (luteinizing
hormone) avec disparition des pics préovulatoires) et,
enfin, l’ovaire (absence de maturation folliculaire) ;
– l’atrophie endométriale rend l’endomètre impropre à
toute nidation ;
– la modification du mucus cervical rend la glaire cervicale
inapte à l’ascension des spermatozoïdes dans le canal
cervical par des modifications biochimiques dues au
progestatif ; il s’appauvrit en acide sialique et devient
visqueux et épais.
Un quatrième effet, de moindre importance, est le ralentissement de la motilité tubaire.
Les pilules séquentielles agissent par l’intermédiaire du
blocage de l’ovulation, l’action sur la glaire cervicale et
l’endomètre étant moins intense.
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451
CONTRACEPTION
Efficacité
Prescription
La pilule œstroprogestative est la contraception la plus
efficace. L’indice de Pearl est voisin de 0,15 à 0,45 %
année/femme quelle que soit la composition normo- ou
minidosée des pilules. Pour les pilules séquentielles,
l’indice de Pearl est de 0,4 à 0,7 % années/femme. Le
début et la régularité de la prise de la pilule œstroprogestative sont essentiels. En cas d’oubli de moins de 12 h,
il faut prendre le comprimé dès le constat de l’oubli pour
les pilules normo- ou microdosées et continuer la plaquette.
Il n’est pas utile, ni souhaitable (risque de grossesse) de
faire un arrêt de quelques mois tous les 2 ou 3 ans.
L’autorisation des parents n’est pas nécessaire pour une
mineure et la prescription est gratuite dans les centres de
planning familial.
Elle est précédée d’un examen clinique avec recueil des
antécédents en particulier cardiovasculaires et thromboemboliques familiaux. En l’absence de facteurs de
risque, il n’est pas utile de demander des examens complémentaires.
L’ordonnance doit être claire : première prise du comprimé
le 1er ou 2e j du cycle avec un arrêt de 7 j entre 2 plaquettes.
Les pilules de dernière génération (Mélodia, Minesse)
ont une période sans pilule de 4 j seulement (4 comprimés
placebo). La réduction de la période sans pilule permet
de réduire l’élévation du taux de FSH et d’empêcher la
croissance folliculaire (tableau I).
En cas d’oubli de plus de 12 h, il faut tenir compte de la
semaine de prise de pilule :
TABLEAU I
Pilules disponibles en France (dictionnaire Vidal)
Éthynil-estradiol (µg)
Progestatif
Jours
Pilules combinées
Normodosées monophasiques
❑ Gynovlane*
❑ Milli Anovlar*
❑ Planor
❑ Stédiril*
50
50
50
50
2 mg a. de noréthistérone
1 mg a. de noréthistérone
2 mg norgestriénone
0,5 mg norgestrel
Normodosées biphasiques
❑ Gynophase*
50
1/2 mg a. de noréthistérone
Minidosées monophasiques
❑ Diane 35 (hors AMM)
❑ Ortho-Novum
❑ Minidril*
❑ Trentovlane*
❑ Cilest
❑ Cycléane 30
❑ Effiprev
❑ Minulet
❑ Moneva
❑ Varnoline
❑ Cycléane 20
❑ Harmonet
❑ Méliane
❑ Mercilon
❑ Mélodia
❑ Minesse
35
35
30
30
30
30
30
30
30
30
20
20
20
20
15
15
2 mg a. cyprotérone
1 mg noréthistérone
0,150 mg lévonorgestrel
1 mg a. de noréthistérone
0,250 mg norgestimate
0,150 mg désogestrel
0,250 mg norgestimate
0,075 mg gestodène
0,075 mg gestodène
0,150 mg désogestrel
0,150 mg désogestrel
0,075 mg gestodène
0,075 mg gestodène
0,150 mg désogestrel
0,060 mg gestodène
0,060 mg gestodène
Minidosées biphasiques
❑ Adépal*
❑ Miniphase*
30/40
30/40
Minidosées triphasiques
❑ Phaeva
❑ Tri-Minulet
❑ Triella*
❑ Trinordiol*
30/40/30
35/35/35
30/40/30
21
21
21
21
11/10
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
24 (4 cp
placebo)
0,150/0,200 lévonorgestrel
1/2 mg a. de noréthistérone
7/14
11/10
0,05/0,07/0,1 mg gestodène
0,5/0,75/1 mg noréthistérone
0,05/0,075/0,125mg lévonorgestrel
6/5/10
7/7/7
6/5/10
Pilules séquentielles
❑ Ovanon
❑ Physiostat
L'astérisque désigne le remboursement Sécurité sociale.
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50/50
50/50
0/2,5 mg lynestrol
0/1 mg lynestrénol
7/15
7/15
Gynécologie - Obstétrique
– au cours de la 1re semaine, il faut prendre la dernière
pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette
et associer une contraception par préservatif pendant 7 j ;
– au cours de la 2e semaine, il faut prendre la dernière
pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et associer une contraception par préservatif
pendant 7 j si l’oubli concerne plus de 2 pilules ;
– au cours de la 3e semaine, il faut prendre la dernière
pilule oubliée, jeter les précédentes, continuer la plaquette et enchaîner sur une nouvelle plaquette sans
intervalle libre. Si l’oubli concerne plus de 3 pilules,
des hémorragies de privation surviennent habituellement et l’on recommande d’attendre un intervalle de
5 à 7 j pour reprendre la plaquette suivante.
Indications
Le choix de la pilule œstroprogestative se fait plus particulièrement chez la femme qui, en plus de l’efficacité
contraceptive, peut bénéficier de certains avantages
médicaux de la pilule : pathologie fonctionnelle de la
femme jeune (troubles du cycle, algoménorrhée), acné,
séborrhée, ou excès de pilosité.
Contre-indications
Elles sont détectées par l’interrogatoire et l’examen
clinique lors de la consultation préthérapeutique
(tableau II).
Surveillance
La 1re consultation est faite 3 à 6 mois après la prescription, puis tous les 6 à 12 mois selon les patientes.
L’interrogatoire apprécie la tolérance du contraceptif
oral et l’examen clinique doit comporter au minimum
un examen gynécologique complet avec frottis cervical
utérin, une palpation du foie et une prise de la tension
artérielle et du poids. Le bilan biologique de contrôle
peut comporter une glycémie à jeun, une cholestérolémie
totale et une triglycéridémie.
Effets secondaires
1. Effets sur l’hémostase
Ils vont dans le sens d’une hypercoagulabilité par
action de l’éthynil-estradiol. On estime que l’incidence
des accidents thrombo-emboliques est de l’ordre de
4/100 000 chez les non-utilisatrices d’œstroprogestatif,
10/100 000 pour les pilules contenant du lévonorgestrel,
21/100 000 pour les pilules contenant du désogestrel et
du gestodène, 60/100 000 chez la femme enceinte.
2. Effets métaboliques
Les effets sur le métabolisme glucidique sont dus à
l’éthynil-estradiol, mais aussi à l’activité androgénique
de certains progestatifs. Ils vont dans le sens d’une
diminution de la tolérance au glucose et d’une élévation
des insulinémies.
Les effets sur le métabolisme lipidique de l’éthynilestradiol entraînent une augmentation de tous les paramètres lipidiques (triglycérides, cholestérol total, HDL
(high density lipoproteins), LDL (low density lipoproteins), VLDL (very low density lipoproteins) avec un
rapport cholestérol total/HDL conservé). Cette augmentation est proportionnelle à la dose d’éthynil-estradiol.
3. Effets tensionnels
Il existe une stimulation du système rénine-angiotensine
par le biais d’une augmentation de la synthèse hépatique
de l’angiotensinogène. On observe une hypertension
artérielle sous pilule chez 5 % des utilisatrices. L’éthynilestradiol est le principal responsable mais le progestatif
semble jouer lui aussi un rôle.
TABLEAU II
Contre-indications
aux œstroprogestatifs
Absolues
❑ Grossesse et allaitement
❑ Antécédents thrombo-emboliques artériels ou veineux
❑ Hypertension artérielle, coronaropathie, valvulopathie
❑ Atteintes cérébro-vasculaires
❑ Pathologies oculaires d’origine vasculaire, glaucome
❑ Tumeurs malignes du sein et de l’utérus
❑ Affections hépatiques sévères ou récentes
❑ Troubles enzymatiques congénitaux
(Dubin-Johnson, Rotor)
❑ Tumeurs hypophysaires
❑ Hémorragies génitales non diagnostiquées
❑ Connectivites, porphyries, otosclérose
Relatives
❑ Tabac
❑ Diabète, hyperlipidémie, obésité
❑ Varices
❑ Interventions chirurgicales et alitement prolongé
❑ Tumeurs mammaires bénignes
❑ Hyperplasie et fibrome utérin
❑ Galactorrhée avec ou sans augmentation de la prolactine
❑ Insuffisance rénale
❑ Cholestase et prurit gravidique
❑ Prise simultanée d’inducteur enzymatique
barbiturique, rifampicine, hydantoïne…)
Risques
1. Risques d’échec
Ils sont surtout observés chez les femmes qui oublient
la prise régulière, et en cas de prise simultanée de
traitement inducteur enzymatique hépatique (anticonvulsivants, barbituriques, tranquillisants).
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453
CONTRACEPTION
2. Risques majeurs
• Accidents thrombo-emboliques veineux : le risque
relatif de complications mortelles est multiplié par 3 à 5.
La thrombose peut survenir sur n’importe quel territoire
vasculaire par action de l'éthinyl-estradiol ou du progestatif sur l’hémostase.
• Accidents artériels : le risque relatif est de 3 à 4 pour
les accidents coronaires, et de 4 à 9 pour les accidents
vasculaires cérébraux. L’éthynil-estradiol et les progestatifs en sont responsables mais leurs fréquences sont
considérablement aggravées par les facteurs de risques
classiques des maladies vasculaires (tabac, dyslipidémie,
hypertension artérielle, diabète, obésité et âge). Le
risque d’accident neurologique grave est estimé à 15
pour 100 000 utilisatrices. Il est probable que ces risques
diminueront avec l’utilisation de produits faiblement
dosés. Le tabac est responsable d’une mortalité 7 fois
plus élevée des patientes fumeuses sous pilule.
• Risques hépatiques : les œstroprogestatifs sont
responsables d’ictère cholestatique (1/10 000), d’une
augmentation de la fréquence (x 30) de certaines
tumeurs hépatiques (adénome du foie, hyperplasie
nodulaire focale et certains hépatocarcinomes), d’une
augmentation de la lithiase biliaire cholestérolique (x 2)
et de complications vasculaires hépatiques (syndrome
de Budd-Chiari x 2, 5). L’éthynil-estradiol serait à
l’origine de ces complications.
• Risques tumoraux : la prise d’œstroprogestatifs augmente de 25 % environ l’incidence du cancer du sein. Ce
risque est augmenté lorsque la prise a débuté avant l’âge
de 20 ans. Le risque disparaît 10 ans après l’arrêt de la
pilule. Les œstroprogestatifs séquentiels risquent d’entraîner une hyperplasie endométriale s’ils sont donnés
durant une longue période. La pilule œstroprogestative
réduit significativement le risque du cancer de l’ovaire.
• Accidents oculaires : ce sont essentiellement des
occlusions artério-veineuses et des neuropathies
optiques rétrobulbaires.
3. Risques mineurs
Certains symptômes doivent faire interrompre ce mode
de contraception : apparition de céphalées ou de migraines,
vertiges, modification de la vision ou exacerbation
d’une comitialité. Il en est de même pour l’augmentation
de volume ou une nécrobiose d’un fibrome.
D’autres peuvent céder en modifiant la nature de l’œstroprogestatif : nausées, augmentation du poids, tension
mammaire, irritabilité, dépression, chloasma, jambes
lourdes, acné, séborrhée, hypertrichose, saignements
intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée, modification de la libido, candidose vaginale et irritation oculaire par des lentilles de contact.
Bénéfices
Ils sont nombreux :
– diminution du risque de cancer de l’ovaire ;
– diminution du risque de cancer de l’endomètre ;
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–
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–
diminution du risque de salpingite ;
prévention de la grossesse extra-utérine ;
prévention de la carence martiale ;
régularisation des cycles menstruels ;
diminution des risques de kyste fonctionnel de l’ovaire ;
amélioration de l’algoménorrhée ;
diminution du risque de mastopathie bénigne ;
prévention de l’ostéoporose ;
réduction du risque de fibromes utérins et de polypes
endométriaux.
Contraception hormonale :
les progestatifs
Modes d’action
Différents types de progestatifs sont utilisés (voir : Pour
approfondir 2). Les progestatifs normodosés et injectables agissent par leurs propriétés antigonadotropes
bloquant l’axe hypothalamo-hypophysaire, leurs effets
atrophiants sur l’endomètre et par modification de
la glaire cervicale. L’indice de Pearl est de 0,5 %
année/femme pour la voie orale et de 0,5 à 1 % pour la
voie injectable.
Les microprogestatifs agissent essentiellement par
modification de la glaire, un effet atrophiant endométrial
variable et dans environ 50 % des cas une inhibition de
l’ovulation. L’indice de Pearl est de 1 à 1,6 % année/femme.
Effets secondaires
Les effets secondaires des progestatifs normodosés
s’observent particulièrement avec les norstéroïdes qui
diminuent la fraction HDL du cholestérol et sont à l’origine
de perturbations du métabolisme des hydrates de carbone.
Par ailleurs, on peut observer tous les effets secondaires
de produits androgéniques en particulier vasculaires et
virilisants. Les progestatifs de 3e génération comme les
19-norprogestérone seraient dépourvus de ces effets.
L’endomètre peut être le siège d’une dysmaturation
source de saignements intermenstruels voire d’une atrophie avec aménorrhée secondaire.
Avec les microprogestatifs, un état d’hyperœstrogénie
relative par conservation des sécrétions basales de FSH
et de LH est observé avec, pour conséquences, des
dystrophies ovariennes, mammaires et des irrégularités
menstruelles. Ce type de produit augmenterait la
fréquence des grossesses extra-utérines. En cas d’oubli
d’un comprimé, prescription 28 j sur 28, il est nécessaire
d’assurer la contraception par une méthode locale supplémentaire.
Indications
Toute demande de contraception orale d’une patiente
ayant des contre-indications à l’éthynil-estradiol peut
conduire à la prescription de progestatifs (en tenant
Gynécologie - Obstétrique
TABLEAU III
Principaux progestatifs pouvant être utilisés comme contraceptifs
Spécialité
Nomenclature
Dosage
Prescription
a. de nomégestrol
promégestone
a. de chlormadinone
diacétate d’éthynodiol
noréthistérone
lynestrénol
noréthystérone
5 mg/cp
0,5 mg/cp
5 mg/cp
2 mg/cp
5 mg/cp
5 mg/cp
10 mg/cp
1 cp de J5 à J25
1 cp de J5à J25
1cp matin et soir 21 j sur 28
2 cp par jour en continu
2 cp de J5 à J25
2 cp de J5 à J25
1 cp de J5 à J25
lynestrénol
L-norgestrel
a. de noréthistérone
norgestriénone
500 µg/cp
30 µg/cp
600 µg/cp
350 µg/cp
en continu
en continu
en continu
en continu
1 injection intramusculaire
tous les 3 mois
1 injection intramusculaire
tous les 3 mois
Progestatifs normodosés
❑ Lutényl*
❑ Surgestone*
❑ Lutéran 5*
❑ Lutométrodiol*
❑ Norluten*
❑ Orgamétril*
❑ Primolut-Nor*
Microprogestatifs
❑ Exluton
❑ Microval*
❑ Milligynon
❑ Ogyline
Progestatifs injectables
❑ Dépo-Provera*
médroxyprogestérone
150 mg/amp
❑ Noristérat*
noréthistérone
200 mg/amp
Seuls les microprogestatifs, le Primolut-Nor et les solutions injectables (sauf la Dépo-Prodasone) ont l’indication contraception, la responsabilité revient
donc au médecin prescripteur. Dictionnaire Vidal 1999. L'astérisque désigne le remboursement Sécurité sociale.
compte des effets métaboliques délétères de certains
progestatifs). Nous réservons cette prescription, en
dehors de cas particuliers, aux patientes qui présentent
une pathologie gynécologique nécessitant l’emploi d’un
progestatif (tableau III).
La contraception microprogestative est à réserver aux
femmes ayant une contre-indication à toute prise
hormonale à dosage classique (haut risque vasculaire)
et au stérilet. C’est une méthode acceptable dans le postpartum.
Contre-indications
L’emploi des progestatifs est limité par des antécédents
thrombo-emboliques et une altération grave de la fonction
hépatique. Il n’y a aucune contre-indication théorique à
l’emploi des microprogestatifs.
Contraception par dispositif
intra-utérin
Le dispositif intra-utérin représente la 2e méthode de
contraception en France (environ 20 %). L’indice de
Pearl est de 1 % année/femme.
Description
Plusieurs types de dispositifs intra-utérins sont disponibles
(tableaux IV et V).
Les dispositifs intra-utérins inertes sont apparus vers
le début des années 1960, constitués de polyéthylène.
Ils ne sont plus commercialisés en France mais encore
largement distribués dans les pays en voie de développement.
Les dispositifs intra-utérins bio-actifs contiennent des
substances bio-actives telles que le cuivre ou cuivreargent ou de la progestérone. L’adjonction de ces produits a permis de diminuer la taille des dispositifs intrautérins, d’augmenter leur efficacité et parfois d’élargir
leurs indications (progestérone, lévonogestrel).
Modes d’action
Ils assurent la contraception au niveau endométrial par :
– un traumatisme direct de l’endomètre avec présence
d’un corps étranger;
– l’existence d’une réaction inflammatoire non spécifique et par une modification de la perméabilité vasculaire locale. Une des conséquences de cette réaction
inflammatoire serait le retard de quelques jours de la
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 0 , 5 0
455
CONTRACEPTION
TABLEAU IV
Dispositifs intra-utérins libérant un progestatif
Nom
Structure
Durée
Taille
Remboursement
Sécurité sociale (% TIPS)
Mirena
Réservoir 52 mg de lévonogestrel (20 µg/j)
5 ans
Unique
65 %
Progestasert
Réservoir de 38 mg de progestérone naturelle
18 mois
Unique
NR
TABLEAU V
Dispositifs intra-utérins au cuivre
Nom
Gynefix
Gynelle
275
375
Structure
330 mm2 de Cu
Polypropylène + Nœud d’ancrage
Cadre polyéthylène, nylon monobrin
208 mm2
375 mm2
Taille
Remboursement
Sécurité sociale (% TIPS)
5ans
Unique
NR
Unique
65
2-4 ans
10 ans
Unique
65
Standard
Mini
Short
65
Unique
65
5 ans
Unique
65
3-5 ans
Standard
Short
65
2-4 ans
4 ans
Gyne T
200
380
Cadre polyéthylène
MLCu
250
375
Polyéthylène, fil nylon
250 mm2
375 mm2
3 ans
5 ans
Nova T
Polyéthylène, fil nylon
200 mm2
4 ans
Sertalia
Polyéthylène, fil polypropylène
UT 380
Polyéthylène
380 mm2
maturation endométriale. Tous ces effets sont majorés
par l’adjonction de cuivre qui pourrait avoir une
action cytotoxique sur les spermatozoïdes et sur le
blastocyste. Par ailleurs, il a été décrit une augmentation
de la contractilité du myomètre et une modification de
la motilité, du milieu et de l’épithélium tubaire.
Outre ces actions, le dispositif intra-utérin à la progestérone possède d’autres propriétés contraceptives : une
modification du mucus cervical qui le rend impropre
au passage des spermatozoïdes ; une modification
endométriale avec réaction pseudo-déciduale et atrophie glandulaire rendant l’endomètre non fonctionnel ;
une diminution importante du nombre de cellules
ciliées.
La contraception par le dispositif intra-utérin est donc
assurée par un effet anticonceptionnel direct mais aussi
par un effet antinidatoire complémentaire.
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena)
s’accompagne d’un passage du progestatif par voie
systémique, mais les actions métaboliques sont limitées.
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Durée
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Indications et contre-indications
Les indications sont :
– toute femme ayant eu un ou plusieurs enfants et ne
désirant pas de contraception par œstroprogestatif ou
ayant une contre-indication à une prise hormonale ;
– un état psychiatrique ne permettant pas l’observance
d’une prise de contraception orale ;
– enfin, c’est une possibilité thérapeutique après cure
chirurgicale de synéchie utérine.
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est particulièrement indiqué chez les femmes ayant des ménorragies
fonctionnelles.
Les contre-indications figurent dans le tableau VI.
Pose
Il est conseillé de poser le dispositif intra-utérin en fin
de règles ou en période préovulatoire. Dans le postpartum, la pose un mois après l’accouchement est plus
facile et ne s’accompagne pas d’expulsion plus fréquente.
Gynécologie - Obstétrique
TABLEAU VI
Contre-indications
aux dispositifs intra-utérins
Absolues
• grossesse • nulliparité (exception possible pour des
patientes psychiatriques) • infections génitales aiguës en
cours ou récentes (pelvipéritonite, salpingite, endométrite,
cervicite ou vaginite) • antécédents de grossesse
extra-utérine • utérus hypotrophiques ou malformés
• polypes endo-utérins et les myomes sous-muqueux
• méno- ou métrorragies • cancers du tractus génital
• cardiopathies valvulaires à risque d’endocardite infectieuse
• troubles de l'hémostase • traitements immunosuppresseurs
et patientes immunodéprimées • maladie de Wilson
et allergie au cuivre pour les dispositifs intra-utérins
au cuivre
Relatives
• diabète mal équilibré • patiente à risque d'infection
génitale • antécédent de grossesse extra-utérine
• utérus cicatriciel (risque de perforation)
• sténose du col (dilatation possible sous anesthésie
générale) • anémie, dysménorrhée ou ménorragies
(intérêt du dispositif intra-utérin à la progestérone
ou au lévonogestrel) • post-partum ou post-abortum immédiat (attendre 1 mois) • traitements anti-inflammatoires au
long cours et dysplasies cervicales
1. Obligations légales
« L’insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut être
pratiquée que par un médecin. Elle est faite soit au lieu
d’exercice du médecin, soit dans un établissement hospitalier ou dans un centre de soins agréé. » Loi n° 74-1026
du 4 décembre 1974. Par ailleurs, l’obligation de disposer
d’une installation particulière est régie par l’arrêté du
2 avril 1972. En résumé, il est nécessaire de disposer
d’une table gynécologique avec une instrumentation
gynécologique stérile. En outre, l’équipement doit comporter un appareillage de perfusion de solutés macromoléculaires et d’analeptiques cardiovasculaires. Le médecin
doit pouvoir faire face à un choc vagal (oxygène).
2. Obligations médicales
Il est nécessaire d’informer la patiente des avantages et
des inconvénients de cette méthode, en particulier du
risque infectieux, du risque de grossesse et des interactions médicamenteuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, tétracyclines). La prescription d’antibiotiques par voie générale ou locale avant ou après la
pose n’est pas indiquée. Un examen clinique antérieur
permet d’éliminer les contre-indications locales au dispositif intra-utérin. Après la pose du dispositif intra-utérin
au lévonorgestrel, il faut prévenir la patiente de la fréquence des spottings qui diminuent progressivement dans
les 3 mois. Après 6 mois, les règles sont peu abondantes
et une aménorrhée peut être notée dans 20 % des cas.
Risques au cours de la pose
• Hystérométrie impossible : il faut essayer à une autre
période du cycle ou envisager une insertion sous anesthésie.
• Malaise vagal : l’injection de 2 ampoules de 0,25 mg
de sulfate d’atropine par voie sous-cutanée doit résoudre
très rapidement le problème, l’indication d’un transfert
en milieu hospitalier étant rapidement posée dès l’apparition de signes de choc.
• Perforation utérine (1,2 pour 1 000 insertions) : elle
peut être évidente dès la pose (douleurs importantes,
métrorragies) mais aussi silencieuse et de découverte
retardée. En cas de doute, un contrôle échographique ou
le transfert en milieu spécialisé s’impose.
Risques tardifs
• Saignements : ils sont l’inconvénient le plus fréquent
des dispositifs intra-utérins (15 % des patientes) et sont
la cause de retrait. Il peut s’agir de ménorragies (hyperménorrhée et macroménorrhée) et métrorragies, qu’elles
soient pré- ou post-menstruelles, de milieu de cycle ou,
enfin, post-coïtales. L’apparition de métrorragies doit
faire évoquer en premier une grossesse intra- ou extrautérine, une infection génitale ou une perforation utérine
secondaire. Une fois ces diagnostics éliminés, un bilan
étiologique sera effectué, analogue au bilan de métrorragies
classique visant avant tout à rechercher une néoplasie
génitale passée jusqu’alors inaperçue. Si ce bilan est négatif,
l’utilisation d’acide aminocaproïque (Hémocaprol) ou
d’acide tranexamique (Exacyl) peut être tentée, avant
d’envisager le retrait du dispositif.
• Douleurs : ce sont essentiellement des dysménorrhées,
toute autre douleur devant avant tout faire évoquer une
autre complication. Il est préférable de ne pas utiliser
d’anti-inflammatoire pour traiter ces algies.
• Perforations utérines secondaires : suspectées sur la
disparition des fils, elles sont affirmées sur l’échographie
et surtout un cliché abdominal qui localise le dispositif
intra-utérin. Il est alors nécessaire d’effectuer une cœlioscopie voire une laparotomie pour le récupérer.
• Complications infectieuses : le risque infectieux pelvien est multiplié par 3 par rapport aux non-utilisatrices.
Le mode de révélation peut être un tableau aigu (endométrite, salpingite, pelvipéritonite) mais aussi un état
infectieux chronique, pourvoyeur de stérilités tubaires
secondaires. L’infection à Actinomyces peut se révéler
sous une forme pseudo-tumorale.
• Grossesse extra-utérine : les dispositifs intra-utérins
n’augmentent pas le risque de grossesse extra-utérine
mais protègent mieux du risque de grossesse intra-utérine
que de grossesse extra-utérine. Le risque de cette dernière
est évalué à 3 à 4 % des grossesses sur dispositifs intrautérins. La clinique est souvent atypique.
Surveillance
La première consultation a lieu après les règles qui suivent la pose puis tous les 6 à 12 mois, avec interrogatoire
orienté vers la recherche de signes infectieux, d’algies, ou
de troubles du cycle. L’examen clinique vérifie la présence
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CONTRACEPTION
des fils au spéculum et recherche des signes infectieux.
La disparition des fils est un incident qui peut traduire soit
une expulsion du dispositif intra-utérin passée inaperçue
(la confirmation est alors portée par l’échographie ou un
cliché radiologique abdominal) soit une grossesse intrautérine, soit une perforation utérine silencieuse.
les 4 j qui suivent le jour « sommet » d’une glaire brillante,
élastique et filante. Là encore, c’est une méthode très
astreignante avec des sources d’erreurs importantes. Le
taux d’échec varie de 1 à 40 % années/femme.
Autres contraceptions
Très utilisée dans les pays anglo-saxons, elle est limitée en
France par le risque évoqué par certains médecins et les
compagnies d’assurances d’assimilation du geste à une
mutilation volontaire et est donc légalement interdite en
dehors des cas où une grossesse mettrait en jeu la vie de la
patiente. Elle est réalisée par laparotomie (double ligature et
résection tubaire) ou, plus fréquemment, par cœlioscopie
(pose de clips ou d’anneaux). Le taux d’échecs, variable
suivant les méthodes, est estimé à 0, 3 % année/femme.
Contraceptions « barrières »
1. Diaphragmes
Il s’agit d’un dôme en latex, mis en avant de l’orifice
cervical. Une gelée spermicide est appliquée sur la face
convexe du diaphragme. L’indice de Pearl est d’environ
5 % années/femme. L’examen anatomique de la femme
est important dans le choix de la taille et il est nécessaire
qu’elle ait parfaitement compris la technique de pose pour
que cette méthode soit efficace. Les capes cervicales sont
des produits similaires.
2. Spermicides
Les plus courants sont le chlorure de benzalkonium et le
nonoxynol 9. Diverses formes galéniques sont disponibles : ovules, comprimés gynécologiques, crème, gel
et éponges. Tous ces spermicides doivent être placés
avant le rapport sexuel. Il est recommandé, hormis pour
les éponges qui peuvent être gardées durant 24 h et
permettent plusieurs rapports sexuels, de placer une
nouvelle dose de spermicide en cas de rapports multiples.
Il est strictement interdit d’utiliser un produit moussant
vulvo-vaginal avant ou après leur utilisation car le savon
dissocie le principe actif. Le taux d’échecs, avec une
méthode adéquate, varie de 0,3 à 5 % année/femme.
Les avantages de ces méthodes sont leur innocuité presque
totale et leur simplicité. Les spermicides peuvent être des
facteurs préventifs de maladies sexuellement transmissibles
(MST). Ils peuvent être prescrits comme méthode principale
de contraception pour les femmes de plus de 45 ans, dans
le post-partum ou en raison d’une activité sexuelle épisodique. Ils ne doivent pas être prescrits chez les patientes
jeunes et de fertilité normale et dans tous les cas où une
grossesse est contre-indiquée, en raison de leur inefficacité
relative pour des patientes non motivées.
Méthodes naturelles
• Le retrait a un taux d’échec de 17 à 25 % années/ femme.
• La méthode Ogino-Knaus repose sur l’abstinence
lors des jours de fécondabilité théorique (7 au 17e j du
cycle). Le taux d’échec est de 15 % années/femme.
• La méthode des températures repose sur l’observation
du décalage thermique progestéronique qui suit l’ovulation.
Les rapports sont interdits du 1er j des règles au 3e j de
l’élévation de la température. L’indice de Pearl est de 2 à
6 % années/femme mais la méthode est astreignante et
entachée de sources d’erreurs. Son inefficacité augmente
avec le temps et la lassitude des couples.
• La méthode Billings repose sur l’auto-observation de
la glaire cervicale. L’abstinence est à observer pendant
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Stérilisation tubaire
Contraception masculine
Elle repose essentiellement sur l’utilisation de préservatifs.
La vasectomie est pour l’homme l’équivalent de la stérilisation tubaire de la femme. L’indice de Pearl lors d’utilisation de préservatif ou condom est de 0,8 à 8 %
années/femme en cas de respect des conditions d’emploi.
Ils sont également un moyen efficace de lutte contre la
propagation des maladies sexuellement transmissibles.
Leur emploi est limité par l’acceptation psychologique
du couple et leur coût.
Contraception post-coïtale
Elle est définie comme une contraception utilisable dans
les jours qui suivent un rapport pouvant être fécondant.
Elle fait appel aujourd’hui essentiellement au lévonorgestrel, aux œstroprogestatifs et aux dispositifs
intra-utérins. La prise de 1 comprimé de Norlevo ou de 2
comprimés de Tétragynon à répéter 12 h plus tard dans
les 72 h qui suivent un rapport sexuel non protégé, aurait
un taux d’échec de 0,2 à 7,4 %. La pose d’un dispositif
intra-utérin dans les 7 j qui suivent un rapport est possible avec un taux d’échec de 0,1 %. Ces méthodes ne
sont à employer qu’en l’absence de contre-indication.
L’utilisation de progestatifs macrodosés et d’œstroprogestatifs minidosés serait également possible ainsi que
l’emploi du RU 486 en contraception post-coïtale tardive.
Contraceptions particulières
Adolescentes
La contraception locale doit être encouragée comme
facteur protecteur des maladies sexuellement transmissibles. Elle fait appel en priorité à l’association avec un
préservatif et en cas d’échec (rupture ou glissement du
préservatif) à la prise de la pilule du lendemain. Le
recours aux œstroprogestatifs minidosés (20 ou 30 µg)
en l’absence de contre-indication est ensuite indiqué aux
couples stables. Le dispositif intra-utérin n’est pas
recommandé compte tenu du risque d’augmentation du
risque infectieux. Les consultations permettent une
Gynécologie - Obstétrique
information sur les maladies sexuellement transmissibles, en particulier les papillomavirus et le virus de
l’immunodépression acquise (sida), et la réalisation de
frottis cervicaux. Il est licite de pratiquer un bilan étiologique d’une irrégularité menstruelle avant de prescrire
une pilule, cette prescription masquant les signes
cliniques et exposant au risque d'aménorrhée post-pilule.
Il faut encore insister sur le rôle négatif du tabac dans
cette association qui joue en plus un rôle néfaste dans la
genèse des dysplasies cervicales.
Contraception après 40 ans
La prescription ou la poursuite d’une prescription antérieure des œstroprogestatifs est possible dès l’instant où
il n’existe aucune contre-indication absolue ou relative.
Il est nécessaire d’exercer une surveillance accrue tant
clinique que biologique et de renoncer en cas de tabagisme.
En cas de pathologie gynécologique indiquant une prise
progestative, la prescription d’un progestatif, au mieux
un dérivé de la norprogestérone du 5e au 25e jour, est
indiquée au prix parfois de troubles du cycle comme des
métrorragies ou une aménorrhée par atrophie. L’emploi
d’un dispositif intra-utérin est limité par ses effets secondaires du fait de l’existence de pathologies bénignes
utérines fréquentes à cet âge. La stérilisation tubaire est
une solution adaptée mais reste limitée en raison des
réserves émises plus haut.
Contraception en post-partum
L’allaitement constitue une bonne méthode de contraception si le nombre de tétées de 20 min est de plus de
5 par jour. Dans ces conditions, aucune contraception
complémentaire n’est utile dans les 3 mois qui suivent
l’accouchement.
L’ovulation est possible moins d’un mois après un
accouchement si la patiente prend un traitement antiprolactinémiant. Il est nécessaire d’exposer les risques
de grossesse aux patientes qui se croient bien souvent
protégées jusqu’au retour de couches ou pendant l’allaitement. Les méthodes hormonales contenant de l’éthynilestradiol sont déconseillées avant le retour de couches et
chez les femmes qui allaitent. Les microprogestatifs
sont acceptables à partir du 30e jour. En l’absence d’allaitement, les œstroprogestatifs sont au mieux prescrits
au retour de couches, afin de ne pas ajouter les effets
délétères de ces produits sur l’hémostase à ceux existant
en cours de grossesse. Il est préférable d’attendre 3
semaines après l’accouchement. Un dispositif intra-utérin
peut être posé un mois après l’accouchement. Les autres
méthodes du post-partum sont le préservatif et les spermicides en évitant ceux qui contiennent du nonoxynol-9
en raison de son passage dans le lait maternel.
Contraception en post-abortum
La contraception du post-abortum ne pose pas de problème particulier mais il est important de prendre en
considération l’histoire antérieure ayant mené à l’inter-
ruption volontaire de grossesse pour l’établissement de
la contraception ultérieure. Une pilule séquentielle, en
l’absence de contre-indication, est prescrite pendant un
cycle afin de diminuer le risque de synéchie utérine
post-curetage (efficacité non démontrée) avant de
démarrer un autre type de contraception plus adaptée à
la femme.
Contraception en cas de situation
particulière
1. Diabète
Si l’effet diabétogène des œstrogestatifs minidosés est
pratiquement inexistant au sein de la population générale,
une augmentation de l’insulinorésistance, minime chez
les patientes insulinodépendantes, est préoccupante
chez les diabétiques non insulinodépendantes et les
patientes présentant une intolérance aux hydrates de carbone. Par ailleurs, les œstroprogestatifs augmentent les
facteurs de risque vasculaire de ces patientes. Le choix
d’une contraception chez la patiente diabétique doit
tenir compte de l’âge, du nombre d’années d’évolution
du diabète, de son caractère insulinodépendant ou non,
de la parité et d’un bilan clinique et métabolique recherchant spécialement une micro- ou macro-angiopathie.
La méthode de choix est le dispositif intra-utérin en
l’absence de contre-indication. Une femme jeune dont le
diabète, sans répercussion clinique, date de moins de
10 ans et sans facteur de risque associé peut bénéficier
d’une contraception œstroprogestative minidosée voire
de microprogestatifs avec une surveillance clinique et
métabolique accrue. En cas de mauvaise tolérance, une
contraception macroprogestative peut être instituée
avec, par exemple, de l’acétate de chlormadinone
(Lutéran 5). Le risque de grossesse avec une contraception locale rend sa prescription difficile.
2. Hyperlipidémie
Toute hyperlipidémie apparue sous œstroprogestatif
[cholestérol total > 2,5 g/L et (ou) triglycérides > 1,5 g/L]
doit faire, tout au moins temporairement, arrêter cette
contraception et nécessite un diagnostic précis. En
accord avec le lipidologue, une prescription d’une pilule
à 15 ou à 20 µg d’éthynil-estradiol peut être autorisée
avec, en cas de récidive, le passage vers un progestatif
macrodosé (acétate de chlormadinone), microdosé ou
un dispositif intra-utérin. La connaissance d’une hyperlipoprotéinémie antérieure, en dehors des hyperHDLémie isolées, reste une contre-indication aux
œstroprogestatifs dans la majorité des cas.
3. Hypertension artérielle
Elle contre-indique formellement l’emploi des œstroprogestatifs et des progestatifs norstéroïdiens. On utilise
surtout l’acétate de chlormadinone (Lutéran 5) ou des
dérivés norprégnanes (Surgestone, Lutényl) sous surveillance tensionnelle. L’emploi de microprogestatifs ou
d’un dispositif intra-utérin est bien sûr autorisé.
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CONTRACEPTION
4. Maladies de l’hémostase
9. Maladies systémiques
Elles contre-indiquent formellement l’emploi d’œstroprogestatifs et des macroprogestatifs. Les microprogestatifs sont, pour certains, autorisés. Outre les affections
classiques prédisposant aux thromboses, il faut garder
en mémoire les thrombopathies des syndromes hématologiques myéloprolifératifs et certaines affections autoimmunes avec présence d’anticoagulant circulant. Le
dispositif intra-utérin est autorisé dans toutes ces indications mais contre-indiqué dans les affections prédisposant aux hémorragies comme les déficits en facteurs de
la coagulation ou les thrombopénies ou thrombopathies.
Les œstroprogestatifs sont formellement contre-indiqués
en raison des poussées évolutives de la maladie qu’ils
induisent. Le dispositif intra-utérin (risques infectieux)
et les microprogestatifs (inefficacité) le sont également
en raison de la corticothérapie fréquemment associée.
Là encore, les progestatifs ont une place de choix avec
en particulier l’acétate de chlormadinone et l’acétate de
cyprotérone.
■
5. Affections cardiaques
1 / Composition et différents types de pilules
œstroprogestatives combinées
Le dispositif intra-utérin est contre-indiqué chez les
patientes avec risque d’endocardite infectieuse, ou sous
traitement anticoagulant. Tous les œstroprogestatifs sont
contre-indiqués en raison du risque de décompensation
secondaire par augmentation de la rétention hydrosodée
et troubles de la coagulation. Il en est de même pour
les progestatifs norstéroïdes. L’emploi de dérivés de la
17 OH-progestérone et des progestatifs microdosés est
possible.
6. Insuffisance rénale chronique
Elle contre-indique l’utilisation d’œstroprogestatifs en
raison du risque métabolique et vasculaire. Chez la
femme non dialysée, la pose d’un dispositif intra-utérin
est possible ainsi que l’utilisation de progestatifs comme
l’acétate de nomégestrol, la promégestone ou l’acétate
de chlormadinone. Les microprogestatifs sont également
autorisés en connaissant les troubles du cycle fréquemment rencontrés chez ces patientes et qui ne facilitent
pas leur emploi. Pour la femme dialysée, le dispositif
intra-utérin est contre-indiqué en raison des héparinisations
nécessaires au cours des hémodialyses.
7. Mastopathies bénignes
Les microprogestatifs sont interdits du fait de l’insuffisance
lutéale secondaire possible. Les dispositifs intra-utérins
sont recommandés mais n’auront pas d’action thérapeutique au niveau du sein. Les macroprogestatifs en discontinu (norprégrane) sont indiqués pour leurs actions
sur la glande mammaire. Les dérivés norstéroïdiens
peuvent être utilisés mais temporairement en raison de
leurs effets secondaires. La prescription d’œstroprogestatifs
est possible, action bénéfique du progestatif, mais doit
être réalisée pour des patientes dont on connaît l’histopathologie mammaire. Ils ne peuvent être prescrits dans
les mastopathies proliférantes et a fortiori avec atypies.
8. Pathologie bénigne de l’utérus
Hyperplasie endométriale, fibrome et endométriose
contre-indiquent l’utilisation des dispositifs intra-utérins
(hémorragies) exception faite du dispositif intra-utérin
au Lévonorgestrel, une contraception par œstroprogestatifs
(réceptivité hormonale utérine) et les microprogestatifs
(mauvais contrôle du cycle). Les progestatifs norprégnanes
semblent être les plus adaptés.
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POUR APPROFONDIR
• L’éthinyl-estradiol (EE) est le seul œstrogène utilisé en France. Il
s’agit d’un produit dérivé du 17 β-œstradiol, par l’adjonction d’un
radical éthynil en C17.
• Les progestatifs utilisés sont soit des dérivés de la nortestostérone
(groupe estrone : noréthistérone, norgestriénone et le lynestrénol,
soit des dérivés de la progestérone (groupe prégnane : lévonorgestrel
et norgestrel, désogestrel, gestodène et norgestimate). L’acétate de
cyprotérone est un dérivé de la 17-hydroxyprogestérone, qui est
réservé aux états d’hyperandrogénie modérée. Tous ces progestatifs
ont un fort pouvoir antigonadotrope mais l’utilisation des molécules
de dernière génération a permis de diminuer les effets androgéniques
délétères des progestatifs de 1re génération.
• Les pilules œstroprogestatives combinées : la concentration en
éthynil-estradiol définit les pilules normodosées (50 µg) et minidosées
(< 50 µg jusqu’à 20 µg). La dose d’éthynil-estradiol et de progestatif
peut être constante tout au long du cycle (monophasiques), varier en
2 plateaux (biphasiques), ou encore en 3 plateaux (triphasiques). Les
pilules séquentielles comportent un premier palier avec de l’éthynilestradiol seul, puis une phase associant l’éthynil-estradiol et un progestatif.
2 / Différents types de progestatifs utilisés
comme contraceptifs
• Progestatifs macrodosés : au groupe estrone, puissant antigonadotrope mais pourvu d’effets métaboliques délétères, on préfère le groupe
prégnane et tout particulièrement les dérivés de la 19-norprogestérone,
l’acétate de nomégestrol (Lutényl) et la promégestone (Surgestone)
et un dérivé de la 17 OH-progestérone, l’acétate de chlormadinone
(Lutéran 5).L’affinité de ces molécules pour le récepteur progestéronique
est élevée, elles n’ont aucune action androgénique et elles ne modifient
pas les bilans métaboliques. L’administration est en général discontinue.
Ces molécules n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché pour la
contraception.
• Progestatifs microdosés : ils font appel à des dérivés norstéroïdes
et leur administration est continue au cours du cycle (28 j sur 28).
• Progestatifs injectables : peu répandus en France, ils sont réservés
aux indications psychiatriques (ce type de contraception fait appel à
des dérivés de la 17 OH-progestérone et de la nortestostérone).
Points Forts à retenir
• La diversité des méthodes contraceptives
permet à chaque patiente de faire le choix
de la méthode que lui convient le mieux.
• Le médecin doit rechercher les contre-indications
à la méthode souhaitée et justifier le choix.
• L’information des principaux risques
et des effets indésirables inhérents à chaque
méthode est essentielle si l’on veut réduire
le nombre d’interruptions volontaires
de grossesses en France.