SR-LC-065 08-10.indd - Ontario Central Forms Repository

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Vision Report to the Registrar of Motor Vehicles
(As Required by Highway Traffic Act, Section 204)
Rapport d’examen de la vue présenté au Registrateur des véhicules automobiles
(Tel qu’exogé par l’article 204 du Code de la route)
Driver’s Licence No. / N° du permis de conduire
Date of Application/Date d’entrée en vigueur
Date of Birth/Date de naissance
Y/A
D/J
M
Y/A
M
D/J
Last Name, First Name and Middle Initial / Nom, prénom et initiale
Street No. and Name or Lot, Conc. and Township / N° et rue ou lot, conc. et canton
Apt. No. / N° d’app.
City, Town or Village / Ville ou village
Postal Code / Code postal
Result of Examination / Résultats de l’examen - See reverse for standards / Voir les normes au verso
1. Visual Acuity
Acuité visuelle
Right Eye
Oeil droit
Without Corrective Lenses
Sans verres correcteurs prescrits
With Corrective Lenses
Avec les verres actuellement prescrits
Left Eye
Oeil gauche
Both Eyes
Oeil gauche
et oeil droit
20 /
20 /
20 /
20 /
20 /
20 /
Left
2. Eye
Horizontal
Peripheral Fields
Champs de vision périphériques horizontaux
Temporal Field
Champ temporal
Right Eye
Oeil droit
Nasal Field
Champ nasal
Temporal Field
Champ temporal
Left Eye
Nasal Field
Oeil gauche
Champ nasal
Both eyes open and examined together
Les deux yeux ouverts et examinés ensemble
Degrees
Degrés
3. Other Conditions
Autres états pathologiques
Comments / Observations
Is your patient aware of this report? / Votre patient est-il au courant de ce rapport?
Yes
Oui
No
Non
Physician or Optometrist / Médecin ou optométriste
Last Name, First Name and Middle Initial / Nom, prénom et initiale
Street No. and Name or Lot, Conc. and Township / N° et rue ou lot, conc. et canton
Apt. No. / N° d’app.
City, Town or Village / Ville ou village
Postal Code / Code postal
Y/A
Signature
Please return the
completed form to:
SR-LC-065 08-10
M
D/J
Date
Ministry of Transportation
Medical Review Section
2680 Keele Street
Downsview, Ontario M3M 3E6
416 235-1773 or 1 800 268-1481
On-line fax 416 235-3400 or 1 800 304-7889
Veuillez retourner le
formulaire rempli à :
Ministère des Transports
Section d’étude des dossiers médicaux
2680, rue Keele
Downsview (Ontario) M3M 3E6
416 235-1773 ou 1 800 268-1481
o
N° de télécopieur 416 235-3400 or 1 800 304-7889
© Queen’s Printer for Ontario, 2009 / © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009
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Regulation 340/94 requires that,
A Class G, G1, G2, M, M1 or M2 driver must have:
(1) A visual acuity as measured by Snellen Rating that is not poorer than 20/50, with both eyes open and examined together
with or without the aid of corrective lenses; and
(2) A horizontal visual field of at least 120 continuous degrees along the horizontal meridian and at least 15 continuous degrees
above and below fixation, with both eyes open and examined together.
A Class A, B, C, D, E or F driver must have:
(1) A visual acuity as measured by Snellen Rating that is not poorer than 20/30 with both eyes open and examined together
and not poorer than 20/100 in the weaker eye, with or without the aid of corrective lenses;
(2) A horizontal visual field of at least 150 continuous degrees along the horizontal meridian and at least 20 continuous degrees
above and below fixation, with both eyes open and examined together.
Where the horizontal visual field of a driver is to be determined,
(1) it shall be measured without the aid of extraordinary optical devices that enhance or modify vision or that interfere with the
horizontal visual field, such as telescopic lenses, prism lenses or sidebar prisms;
(2) the visual field representation must include the central visual fixation point at its centre;
(3) the continuous horizontal visual field shall not include the natural blind spot; and
(4) the continuous degrees of the horizontal visual field that are required above and below fixation shall be continuous
throughout the required continuous degrees along the horizontal meridian.
Note: Visual defects, disease or injury of a complex nature may require further assessment and will be reviewed on an individual
basis in accordance with the mandatory vision standards found in Regulation 340/94 and with Ministry vision guidelines
and standards.
Selon les exigences du Règlement 340/94 :
Le conducteur de catégorie G, G1, G2, M, M1 ou M2 doit posséder :
(1) une acuité visuelle d’au moins 20/50 sur l’échelle de Snellen, les deux yeux ouverts et examinés ensemble, avec ou sans
l’aide de verres correcteurs;
(2) un champ de vision horizontal d’au moins 120 degrés continus le long du méridien horizontal et d’au moins 15 degrés
continus au-dessus et en dessous du point de fixation, les deux yeux ouverts et examinés ensemble.
Le conducteur de catégorie A, B, C, D, E ou F doit posséder:
(1) une acuité visuelle d’au moins 20/30 sur l’échelle de Snellen les deux yeux ouverts et examinés ensemble et d’au moins
20/100 pour l’œil le plus faible, avec ou sans l’aide de verres correcteurs;
(2) un champ de vision horizontal d’au moins 150 degrés continus le long du méridien horizontal et d’au moins 20 degrés
continus au-dessus et en dessous du point de fixation, les deux yeux ouverts et examinés ensemble
S’il faut établir le champ de vision horizontal d’un conducteur,
(1) ce champ de vision se mesure sans l’aide de dispositifs optiques extraordinaires qui améliorent ou modifient la vision ou qui
perturbent le champ de vision horizontal, comme les lentilles télescopiques, les lentilles à prisme ou les prismes latéraux;
(2) la représentation du champ de vision doit comprendre le point de fixation visuelle central en son centre;
(3) le champ de vision horizontal continu ne comprend pas la tache aveugle naturelle;
(4) le nombre de degrés continus du champ de vision horizontal requis au-dessus et en dessous du point de fixation doit
être continu sur l’ensemble des degrés continus requis le long du méridien horizontal.
Nota: Les déficiences visuelles, maladies oculaires ou blessures oculaires complexes pourraient nécessiter une évaluation
approfondie; elles font l’objet d’un examen individuel en conformité avec les normes obligatoires relatives à la vision
énoncées au Règlement 340/94 et avec les lignes directrices et normes du Ministère en matière de vision.
Information in this form is collected under the authority of the Highway Traffic Act, s. 15, Reg. 340/94, and is used to evaluate fitness to operate a motor vehicle.
Direct enquiries to: Driver Improvement Office, Licensing Services Branch, 2680 Keele St., Downsview, ON M3M 3E6 416 235-1773 or 1 800 268-1481.
Les renseignements figurant sur cette formule sont recueillis aux termes du Code de la route, art. 15, règl. 340/94, et servent à établir si une personne est apte à
conduire un véhicule automobile. Pour tout renseignement, s’adresser au : Bureau de perfectionnement en conduite automobile, Direction des services de
délivrance des permis et d’immatriculation,2680, rue Keele, Downsview, Ontario M3M 3E6, numéro de téléphone : 416 235-2999 ou au 1 800 387-3445.