dossier d`inscription

BIENVENUE AU CLUB CANIN DE MAULE !
Vous souhaitez une bonne complicité durable et efficace avec votre chien.
Bien encadré, vous apprendrez toutes les astuces qui vont vous permettre de
mieux comprendre et éduquer votre chien...
DOSSIER D’INSCRIPTION
Pour tous renseignements
Daniel BOULARD, Président
Tél : 01 30 90 32 81
SPORT CANIN MAULOIS
2016
Pièces à fournir avec le dossier d'inscription
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Photocopie carte de tatouage, puce.
Photocopie du L.O.F
Photocopie du Carnet de Vaccination (la vaccination contre la toux du chenil (Bb + Pi)* est
obligatoire). Pages 1,2,3 + page antirabique du passeport de santé
adresse mail (si vous la relevez régulièrement) ou 2 enveloppes timbrées et libellées à vos noms et
adresse
Pour les chiens de 1ère ou 2ème catégorie : Déclaration à la mairie + attestation de l’assureur
Chèque à l'ordre du SPORT CANIN MAULOIS
- Adhésion annuelle (tarif affiché au club)
Pour les arrivants au dernier trimestre, leur cotisation est valable jusqu’à la fin de l’année suivante
-
Adhésion conducteur supplémentaire (époux, enfant,…) + 15 €
Adhésion jeune dont les parents ne sont pas membres : 70€
*Pi : pour Parainfluenza. Le virus Pi est également un agent de la toux de chenil, mais son rôle est mineur par rapport à Bordetella
bronchiseptica. La vaccination « Pi » seule, souvent associée à la vaccination classique « CHP » ne suffit donc pas à protéger votre chien
contre la toux de chenil .
Matériel nécessaire :
• Collier de travail
• Récompenses / petit jouet (chiot)
• Laisse (en cuir)
• Muselière (si nécessaire)
• Sac plastique (pour les petits « oublis »)
• Ne pas oublier d’apporter de l'eau pour votre chien, le club n’ayant pas l’eau courante
Carte de 5 leçons : 10 €
NOM de l’ADHERENT : ……………………………
Nom du chien : ………………………………………...
Règlement en : ........ fois
N° CHEQUE
BANQUE
à présenter le
N° CHEQUE
BANQUE
à présenter le
N° CHEQUE
BANQUE
à présenter le
Merci d’inscrire le nom de votre chien au dos du chèque
SPORT CANIN MAULOIS
Association Sportive à but non lucratif
2016
DOSSIER D’INSCRIPTION
PROPRIETAIRE
CONDUCTEUR si différent
Nom : ……………………………………………….
Nom :………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………
Prénom :…………………………………………….
Adresse : ……………………………………………. …… Adresse si différente de celle du propriétaire
Ville : ……………………
Code Postal : ………….. ………………………………………………………..
Tél. fixe:…………………..
Portable :………..…….. Tél portable :……………………………………..…
Adresse Mail de l’adhérent :………………………………………………(si régulièrement consultée)
Année de naissance de l’adhérent :……… (indispensable)
Assurance Responsabilité Civile : Compagnie……………………….N° de contrat……….….(indispensable)
Nom du 1er chien : ……………………………..
Race : ………………..………… Sexe : ….
N° Tatouage ou puce : …………………………
Si LOF, N° d’inscription L.O.F ………………………………………………………………….
Activité(s) :
Education : 
Ecole du chiot
Agility : 
Flyball : 
Obéissance : 
Nom du 2ème chien : ………………………….
Race : ………………………..… Sexe : …… N° Tatouage ou puce : …………………………
N° L.O.F ……………………………………
Activité(s) :
Education : 
Ecole du chiot
Agility : 
Flyball : 
Obéissance : 
2016
Mes objectifs, mes attentes :
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Comment avez-vous connu le club SPORT CANIN MAULOIS ?
Recommandation d’un ami
Lors d’une manifestation canine
Forum des associations
Site internet, moteur de recherche
Autres :
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En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance des statuts de l’Association et de son
Règlement Intérieur (consultables sur le site www.sportcaninmaulois.fr, code adhérent chien78)
En cochant cette case, je n’autorise pas le Club Canin à prendre des photographies de moi-même et
de mon chien et de les utiliser sur des supports publicitaires
En cochant cette case, j’atteste sur l’honneur ne pas avoir été condamné pour sévices ou mauvais
traitements à animaux
Date :
Nom et signature du Propriétaire
Nom et Signature du Conducteur