CHAMPIONNAT DU MONDE DE NUNCHAKU 2017 GRAND PRIX

FEDERATION INTERNATIONALE DE NUNCHAKU / COMBAT
COMPLET / ARTS MARTIAUX MODERNES & AFFINITAIRES
Secrétariat : 153 rue Théodore Deck 68500 GUEBWILLER – France
 03 89 76 82 92
Email : [email protected] ou [email protected]
www.combat-complet.fr
CHAMPIONNAT DU MONDE DE NUNCHAKU 2017
Tarifs :
 20€ pour une épreuve
 15€ par épreuve supplémentaire
GRAND PRIX D’EUROPE 2017
Tarifs :
 15€ pour une épreuve
 13€ par épreuve supplémentaire
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Conditions d’inscription :
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Etre affilié à un club (candidat individuel nous contacter)
Licence FINCA pour les Français (nationale + internationale)/ pour les autres pays « licence internationale » / pour les
Suisses licences NIA (à prendre chez Mr Bremart Marc)
Passeport FINCA obligatoire (16 € valable 8 ans)
Certificat médical de la saison en cours
Autorisation parental pour les mineurs
Paiement : (à effectuer avant le 17/02/2017, , après cette date il faudra payer un supplément de 10€ en plus, et après le 04/03/2017 plus
d’inscription possible)
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chèque à l’ordre de la FINCA
Virement bancaire (iban : FR76 1027 8033 5100 0201 2680 788 - CMCIFR2A)
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Nom et prénom : ________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
N° de tél : _______________________________ / Mail : _________________________________
Club (affiliés finca): _______________________________ Pays : ___________________________
CHAMPIONNAT DU MONDE DE NUNCHAKU / épreuve(s):_________________________________________________________
GRAND PRIX D’EUROPE / épreuve(s): _____________________________________________________________________
Envoyer un copie du certificat medical
Autorisation parental pour les - de 18 ans : Je soussigné : _______________________________,
Autorise : _________________________________à participer au championnat du monde / grand prix d’Europe de nunchaku 2015 à Soultz.
Signature :
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Pour les clubs qui ont des personnes encadrant (arbitres…) qui participent aux championnats
OFFICIELS :_________________________________________ CLUB : ______________________________________
Noms- Prénoms
Arbitres stagiaires
ou officiels
Grade
coach
Arbitre
central
Noteur
combat
Superviseur
Arbitre
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