Session des 11 et 12 juin 2016 – PONTARLIER

Fédération Française de Ski
COMITE REGIONAL DE SKI DU MASSIF JURASSIEN
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Formation « Initiateur Biathlon de Tir à 10M »
Session des 11 et 12 juin 2016 – PONTARLIER
Nom/Prénom :
N° de Licence FFS (obligatoire) :
Nom du Club :
N° de téléphone :
Email :
Détenteur des diplômes suivants :
MF1 ski de fond* :
MF2 ski de fond*:
BEES 1 ou 2 ski nordique* :
Adresse postale:
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
* : entourer la mention valide
Merci de préciser en quelques lignes les motivations qui vous amènent à cette formation
(projet de club, projet personnel, etc…) :
Le nombre de places pour cette formation est limité à 10 ; les inscriptions seront validées dans
l’ordre de réception des demandes.
Cette fiche est à compléter et à retourner par mail à [email protected] ou par courrier à
Comité régional de ski du Massif Jurassien, 16 Rue de Doubs, 25300 PONTARLIER avant le
20 mai 2016.
16, Rue de Doubs - 25300 PONTARLIER - Tel : 03 81 46 72 04 - Fax : 03 81 46 31 88
Email : [email protected] - Siège Social : 39400 MOREZ
www.ski-massif-jurassien.com