fiche-dinscription-toussaint-2016

FICHE INSCRIPTION - Camp 2016/2017
IDENTITE
Adhesion Pvbc
Remplir un bulletin par enfant
Obligatoire pour les non licenciés et non
adhérents saison 16-17
Nom …………………………………………………
Prénom …………………………………………….
Date de naissance ……………………………
Responsable légal
……………………………………..………………
Téléphone (en cas d'urgence)
………………………………………………………
Mail ………………………………………………….
Je soussigné
….…………………………………………………………
responsable légal de
…..…………………………………………………………,
souhaite le faire adhérer à l'association Pays
Voironnais Basket Club pour la saison 20152016 et verse la somme de 10€.
Joindre : Une photo d'identité
Fille ou garçon ?
As-tu déjà joué au basket? Oui - Non
Sais-tu nager? Oui - Non
Un certificat de non contre indication à la
pratique d'activités sportives (ou
photocopie licence en cours de validité)
A…………..…………………………………………
Le ………………………………………………………
Signature du responsable légal :
Observations:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………
Récapitulatif
tarif
Du 24 au 28
octobre 2016
Du 20 au 24
Février 2017
Du 27 Fev au 3
Mars 2017
Du 10 au 14
Avril 2017
Du 17 au 21
Avril 2017
Du 10 au 14
Juillet 2017
Du 17 au 21
Juillet 2017
Adhésion
T-Shirt
Gourde
Ballon
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Semaine
complète
25 €
25 €
25 €
25 €
25 €
125 €
25 €
25 €
25 €
25 €
25 €
125 €
25 €
25 €
25 €
25 €
25 €
125 €
25 €
25 €
25 €
25 €
25 €
125 €
25 €
25 €
25 €
25 €
25 €
125 €
25 €
25 €
25 €
25 €
25 €
125 €
25 €
25 €
25 €
25 €
25 €
125 €
Total
10€ obligatoire pour non licenciés ou non adhérents (2016-2017)
8€ (t-shirt offert pour une semaine complète)
TAILLE :
5€ avec autocollant du Pvbc
10€ (taille adaptée à l'âge de l'enfant)
TOTAL
Petit déjeuner, repas du midi et goûter sont compris dans le tarif
Entourer les jours correspondants
Apporter son ballon et sa gourde si non commandés
A joindre avec la fiche d'inscription : Chèque (ordre PVBC) - Fiche Sanitaire de laison - Droit à l'image Autorisation de transport - Certificat médical (ou copie d'une licence sportive) - Photo ; sous envelope
dans la boite au lettre du club (un mail de confirmation vous sera envoyé) :
Pays Voironnais Basket Club - 35 Boulevard Denfert Rochereau - 38500 Voiron