sb pour hp, une nouvelle équation en voie de - Medi

Espace Pharma
The place of probiotics in the management of Helicobacter pylori infection. Satellite symposium
Biocodex at the UEGW 2012, Amsterdam, 22 octobre 2012
Sb pour Hp,
une nouvelle équation
en voie de résolution?
Study or subgroup
H
MS7342F
L
a trithérapie a révolutionné la prise en
charge de l’infection par Hp, mais la
compliance est souvent problématique:
1/3 des patients absorbent moins de 85% des
traitements nécessaires, le plus souvent du
fait d’effets secondaires (1). L’autre problème
est celui de l’apparition de résistances, principalement en ce qui concerne les macrolides
(2). Or, le taux d’éradication de Hp chute de
manière catastrophique en présence d’une
résistance à la clarithromycine (3), ce qui a
conduit le consensus de Maastricht à proposer
d’autres modes de prise en charge dans les
pays dans lesquels la prévalence des résistances est élevée (4). Parmi ces possibilités,
un traitement séquentiel incluant l’alternance
avec l’amoxycilline (5), la quadrithérapie IPP –
bismuth – tétracycline – métronidazole, l’augmentation de dose de la clarithromycine, ou
l’augmentation de la durée du traitement (4).
«Cependant», conclut Francis Mégraud (Bordeaux) sur le sujet, «le rapport du consensus
de Maastricht (4) vient d’introduire une nouvelle donne en signalant que certains probiotiques (dont Saccharomyces boulardii) ont
Experimental Control
Risk ratio
Events Total Events Total Weight M-H Fixed, 95% CI
1.6.1 Eradication in children
Hurduc (SB 500mg)
45
48
Subtotal (95% CI)
48
Total events
45
Heterogeneity: Not applicable
Test for overall effect: Z = 1,76 (P = 0,08)
34
42
42
De l’intérêt d’un
probiotique
montré des résultats prometteurs en adjuvant
de manière à réduire les effets secondaires.»
Quoi qu’il en soit, divers probiotiques (essentiellement les firmicutes et les lactobacilles
ainsi que Saccharomyces boulardii) ont
montré dans une méta-analyse récente leur
capacité à augmenter le taux d’éradication
de Hp, notamment du fait d’une réduction de
66% de l’incidence des diarrhées (9). Cependant, ces études sont très hétérogènes et ne
permettent pas de tirer de conclusions de
manière individuelle, sauf peut-être pour la
classe des lactobacilles (10) et plus encore
pour Saccharomyces boulardii (11).
Ces effets secondaires sont loin d’être rares:
diarrhée (25-30% des cas), altération du
goût (20-25% sous clarithromycine), ballonnements et flatulences (20-25%), nausées
(20-25%), vomissements, constipation, perte
d’appétit (5-10%) (6). Ces symptômes sont
directement reliés à des altérations quantitatives ou qualitatives du microbiote (7).
Certains probiotiques, dont Saccharomyces
boulardii ont été approuvés dans l’indication
de la diarrhée sous antibiotiques. Dans cette
optique, on peut rappeler aussi que Hp a besoin de glycans pour adhérer à la paroi intestinale (8). L’intérêt de Saccharomyces boulardii peut donc aller au-delà de la prévention
des effets secondaires si on veut bien se souvenir que «certains probiotiques exercent une
action antibactérienne directe en empêchant
les bactéries d’adhérer à la paroi intestinale,
mais aussi en produisant des particules et
des molécules antimicrobiennes», explique
Antonio Gasbarrini (Rome).
Quant à l’effet direct sur Hp, il n’a encore été
démontré que in vivo ou de manière expérimentale sur l’animal. Pratiquement, lorsqu’ils
sont donnés seuls, les probiotiques ne permettent pas d’éradication de Hp, mais ils
réduisent cependant la densité de la colonisation (12). Associés à la trithérapie, ils améliorent, mais de manière non significative, le
taux d’éradication (9), les lactobacilles ayant
cependant un effet significatif lorsqu’ils sont
associés à la combinaison clarithromycine
+ amoxycilline, signifiant un possible effet
synergique (13). Par ailleurs, cet effet ne se
marque que chez les patients symptomatiques (13). Pour Saccharomyces boulardii,
2 essais récents ont montré qu’il améliore
le taux d’éradication en association à la trithérapie standard (14, 15). Reste à connaître
les possibles interactions entre probiotiques
(autres que les levures) et Hp, car on connaît
le risque de transfert de résistances (16).
En attendant, force est de se référencer au
Risk ratio
M-H Fixed, 95% CI
11,1% 1,16 (0,98, 1,36)
11,1% 1,16 (0,98, 1,36)
34
1.6.2 Eradication in adults
Cremonini (SB 500mg)
17
20
16
20
Song (SB 750mg)
264
330
237 331
Cindoruk (SB 1.000mg)
44
62
37
62
Subtotal (95% CI)
412
413
Total events
325
290
Heterogeneity: X2 = 0,35, df = 2 (P = 0,84); i2 = 0%
Test for overall effect: Z = 2,86 (P = 0,004)
Dr Dominique-Jean Bouilliez
elicobacter pylori (Hp) est l’agent causal de nombreuses pathologies
gastriques. Il joue également un rôle important dans la genèse des cancers
gastriques. Ceci a conduit à réviser le traitement de la maladie ulcéreuse,
désormais considérée comme une maladie infectieuse, tout en posant d’une façon
plus générale la question de l’éradication de cette bactérie. Mais cette éradication
est souvent problématique de par l’apparition d’effets secondaires (diarrhées) et de
résistances. Deux problématiques qui pourraient justifier l’emploi d’un probiotique en
général et de Saccharomyces boulardii (Enterol®, Biocodex) en particulier, une levure
pour laquelle les études préliminaires sont prometteuses.
Figure 1: Taux d’éradication de Hp sous trithérapie avec/sans Saccharomyces boulardii.
4,9%
72,6%
11,4%
88,9%
1,06 (0,80, 1,41)
1,12 (1,02, 1,22)
1,19 (0,92, 1,54)
1,12 (1,04, 1,22)
Total (95% CI)
460
455 100,0% 1,13 (1,05, 1,21)
Total events
370
324
Heterogeneity: X2 = 0,47, df = 3 (P = 0,92); i2 = 0%
0,5
0,7
1
1,5
2
Test for overall effect: Z = 3,21 (P = 0,001)
Favours control Favours experimental
Test for subgroup differences: Not applicable
consensus de Maastricht qui cite l’intérêt
des probiotiques, et en particulier de Saccharomyces boulardii, en prévention des effets
secondaires (4).
Un potentiel reconnu par
les experts
C’est précisément sur Saccharomyces boulardii que s’est focalisée Hania Szajewska (Varsovie), notamment parce que cette levure est
douée de nombreuses propriétés intéressantes:
- elle exerce au sein de la lumière intestinale une action anti-toxinique, antimicrobienne (en préservant les jonctions intercellulaires et en empêchant les bactéries
d’adhérer), modulatrice de la flore et
métabolique, notamment sur les acides
gras à chaîne courte, ce qui favorise la
fonction colique (17);
- elle manifeste une action trophique
en favorisant la maturation des entérocytes et en augmentant le taux des
disaccharidases (17);
- et elle régule la fonction immunitaire
en réduisant la réponse pro-inflammatoire et en stimulant les signaux antiinflammatoires (17).
Dans ce contexte, il est donc logique que
Saccharomyces boulardii ait été étudié pour
de nombreuses pathologies digestives,
qu’elles soient aiguës, comme l’infection par
Hp, ou chroniques (18). On peut d’ailleurs
rappeler qu’en cas de diarrhée aiguë, Saccharomyces boulardii réduit de 24 heures la
durée des symptômes chez l’enfant, ce qui
a conduit l’ESPGHAN (European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition) à l’introduire dès 2008 dans ses
recommandations thérapeutiques. Saccharomyces boulardii réduit également le risque de
diarrhée liée aux antibiotiques (21).
Quant à Hp, une méta-analyse récente (11) a
montré que l’association de Saccharomyces
boulardii à la triple thérapie permet d’augmenter significativement le taux d’éradication de 13% (Figure 1) tout en réduisant
significativement de 54% la fréquence des
effets secondaires liés au traitement. Ce
bénéfice se produit par ailleurs sans effets
secondaires majeurs. On peut rappeler en
effet que les rares cas de fungémie observés avec Saccharomyces boulardii toutes
indications confondues l’ont été chez des
patients immunocompromis porteurs d’un
cathéter central pour une affection sévère
(21), la fréquence de cette complication étant
estimée à 1/5,6 millions d’utilisateurs alors
qu’elle atteint 1 personne/1 million avec le
lactobacille (23).
Ces constatations permettaient aux experts
de conclure en l’intérêt de combiner Saccharomyces boulardii au traitement classique de
l’infection Hp (24), un avis soutenu par le quatrième rapport du consensus de Maastricht
sur le traitement de cette infection (4).
Références
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