Les métastases intra-thyroïdiennes : quel cancer ?

ARTICLE
Thyroïde
Les métastases intra-thyroïdiennes : quel cancer ?
Marc Klein1, Léa Demarquet1, Jean-Matthieu Casse2, Georges Weryha1
Service d’Endocrinologie, CHRU de Nancy
2
Laboratoire d’Anatomie Pathologique, CHRU de Nancy
1
Mots clés : thyroïde, cancer secondaire, métastases
D
ans la classification des maladies thyroïdiennes (OMS 2004), les tumeurs
sont classées en tumeurs primitives, ellesmêmes subdivisées en tumeurs d’origine
épithéliale et tumeurs d’origine non
épithéliale, et en tumeurs secondaires. Ces
dernières sont simplement mentionnées,
sans plus de détail, sur la seule ligne qui
leur est attribuée [1]. La première observation de métastase thyroïdienne remonte
à 1857, mais n’a été publiée que près d’un
demi-siècle plus tard dans une revue germanophone [2], et trois quart de siècle plus
tard dans une revue anglo-saxonne [3]. En
pratique clinique, les cancers secondaires
de la thyroïde (métastases) sont rarement
mis en évidence, alors que leur prévalence
est loin d’être exceptionnelle. Leur pronostic, beaucoup plus péjoratif que celui
des cancers thyroïdiens primitifs, différenciés ou médullaires, nécessite toutefois
de bien les connaître. Du fait de l’utilisation croissante des nouvelles techniques
d’imagerie et de l’amélioration extraordinaire des capacités discriminantes de ces
techniques, l’endocrinologue est en effet
de plus en plus fréquemment confronté
à la mise en évidence de ces néoplasies.
Dans cette brève mise au point, nous avons
souhaité résumer les principales caractéristiques des métastases thyroïdiennes
et envisager la conduite à tenir lorsque
le clinicien est confronté à la découverte
d’une telle lésion.
Epidémiologie
d’une maladie cancéreuse multi-métastatique bien documentée par ailleurs, soit
la métastase est révélatrice d’un cancer
primitif, jusque-là inconnu. Dans les deux
cas, ce sont essentiellement des études
autopsiques qui permettent de nous renseigner sur la prévalence des métastases
thyroïdiennes. Celle-ci varie de 1 à 24 %
dans le cadre des néoplasies multi-métastatiques [4-12], tandis que la métastase
thyroïdienne, sans cancer primitif connu
au moment du diagnostic (mais pas forcément révélatrice, d’autres symptômes
pouvant orienter vers le cancer associé),
est retrouvée dans 0,5 à 2,8 % des cas [13].
Dans les séries cliniques, la mise en évidence d’une métastase thyroïdienne lors
de l’exploration d’un goitre ou d’un nodule
thyroïdien est une éventualité beaucoup
plus rare (0,07 % dans une série ancienne
de la Mayo Clinic [14]), mais probablement sous-estimée (1,4 % des cancers de
la thyroïde sont des métastases dans une
étude plus récente [15]). Une estimation,
sans doute plus précise et plus pertinente,
a été obtenue grâce à la cytoponction
préopératoire des nodules thyroïdiens
qui estime l’incidence des métastases
thyroïdiennes de 4 à 7,5 % des nodules
thyroïdiens dans un contexte néoplasique
[16, 17]. Il faut donc penser à l’éventualité d’une métastase thyroïdienne devant
tout nodule thyroïdien découvert chez un
patient aux antécédents néoplasiques [1819], même si l’éventualité bénigne reste de
loin la plus fréquente [16].
En pratique clinique, la mise en évidence
d’une métastase thyroïdienne peut s’effectuer dans deux circonstances de significations totalement différentes. Soit
la localisation secondaire thyroïdienne
n’est qu’un épiphénomène dans le contexte
L’âge moyen au moment du diagnostic de
métastase thyroïdienne est d’une soixantaine d’années [20-21]. Le temps de latence
entre la prise en charge initiale du cancer
primitif et la découverte d’une métastase
thyroïdienne peut varier de un mois à plus
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de 25 ans [6, 7, 22]. Quatre-vingt pour cent
des métastases thyroïdiennes sont mises
en évidence dans les 3 ans qui suivent la
prise en charge de la lésion primitive [22].
Physiopathologie et nature du cancer primitif
La colonisation métastatique de la thyroïde peut emprunter différentes voies.
Les deux voies les plus communément
admises sont la voie lymphatique et
l’extension locorégionale de contiguïté
[11,18, 22-24]. La greffe tumorale par
voie hématogène est plus controversée.
La thyroïde est en effet une glande très
richement vascularisée (560 ml de flux circulatoire par 100 g de tissu par minute).
Pour certains, les richesses vasculaire et
lymphatique thyroïdiennes favoriseraient
l’ensemencement métastatique [9, 14, 25,
26], tandis que, pour d’autres, cela constituerait plutôt un obstacle à l’essaimage
métastatique. De surcroît, la richesse de
la thyroïde en iode et en oxygène et les
propriétés immunologiques des thyréocytes constitueraient autant de freins au
développement local des métastases [3,
11, 22, 27]. Celles-ci ne se développeraient
que suite à l’apparition d’un événement
propitiatoire (poussée d’un adénome ou
d’une thyroïdite…) affectant l’intégrité
du parenchyme thyroïdien et générant un
micro-environnement favorable (exemple
dans le tableau 1).
Le cancer rénal est le cancer le plus fréquemment à l’origine de métastases thyroïdiennes (voir tableau 2). Il représente à
lui seul plus du tiers de ces néoplasies. Il
devance largement les cancers du poumon,
du tube digestif et du sein (environ 15 %
des tumeurs primitives) puis le mélanome
(5 %). Dans une étude multicentrique fran17
Thyroïde
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Figure 1 : nodule oncocytaire + parenchyme sain
L’analyse histologique confirme la présence d’un adénome oncocytaire
de 3 cm de grand axe du lobe droit en accord avec les résultats de la
cytoponction initiale.
Figure 3 : nodule oncocytaire + infiltration métastatique
Par ailleurs des massifs carcinomateux d’architecture glandulaire sont
observés au sein de cet adénome.
Figure 2 : cellules du nodule oncocytaire
Cet adénome est composé de cellules dont les noyaux sont discrètement
dystrophiques et les cytoplasmes éosinophiles abondants.
Figure 4 : infiltration métastatique fort grossissement
Les cellules carcinomateuses présentent des rapports nucléo-cytoplasmiques augmentés. L’indice mitotique est élevé.
Tableau 1 : Examen anatomo-pathologique : métastase d’un cancer du poumon au sein d’un adénome oncocytaire de la thyroïde. Le
lobe thyroïdien controlatéral est le siège d’un carcinome papillaire de la thyroïde.
çaise, le cancer rénal était responsable des
métastases thyroïdiennes dans plus de la
moitié des cas (n = 16/29) [28].
Clinique
La pathologie thyroïdienne maligne secondaire n’a pas de présentation clinique
18
spécifique. Certains symptômes peuvent
rapidement attirer l’attention sur la thyroïde (dysphagie, stridor, enrouement ou
autre manifestation de paralysie récurrentielle, croissance rapide d’un nodule thyroïdien, toux, hémoptysie) [9, 14, 28-30],
aussi toute manifestation thyroïdienne
(goitre, nodule, souvent volumineux [15],
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thyroïdite…) ou locorégionale (adénopathie) survenant dans un contexte d’antécédents cancéreux doit faire évoquer la
possibilité d’une localisation thyroïdienne
de la néoplasie initiale [7, 25, 31-34].
Toutefois, la plupart des métastases thyroïdiennes sont asymptomatiques [31, 32]
et s’inscrivent en euthyroïdie. Elles sont
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Thyroïde
Figure 5 : expression de la thyroglobuline
Figure 6 : expression de TTF1
Ces massifs carcinomateux ne franchissent pas la capsule périphérique Il n’y a pas d’expression des antigènes thyroglobuline
de l’adénome. Il n’y a pas d’infiltration du parenchyme thyroïdien adjacent. (Fig6) ni de Pax8 par les cellules carcinomateuses
L’étude immunohistochimique confirme une expression nucléaire intense
de l’antigène TTF1 (Fig5) et de la cytokératine 7.
Figure 7 : carcinome papillaire
Dans le lobe controlatéral, il est mis en évidence un foyer de carcinome
micropapillaire d’architecture vésiculaire de 8 mm de grand axe.
exceptionnellement révélatrices du cancer
primitif [18, 28, 35]. Leur découverte peut
être fortuite, lors d’un examen clinique
systématique, ou liée à la mise en œuvre de
techniques d’imageries générales de plus
en plus performantes.
Les observations associées à un tableau
de dysthyroïdie sont rares [28, 36, 37].
Figure 8 : carcinome papillaire
Les critères cytologiques sont présents et se caractérisent par des noyaux
irréguliers se chevauchant, augmentés de volume, une chromatine incisurée avec des images en « grains de café », des inclusions nucléaires.
Cette dernière relève d’une souffrance
thyréocytaire à l’origine d’un relargage
d’hormones thyroïdiennes et non d’une sécrétion d’hormones thyroïdiennes à partir
des cellules tumorales ou thyroïdiennes.
La thyroglobuline élevée et la fixation réduite, voire nulle, du traceur à la scintigraphie thyroïdienne, en sont les principaux
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stigmates. La phase de thyrotoxicose peut
être suivie d’une hypothyroïdie, à l’instar
de ce qui est observé au cours des thyroïdites [37]. Notons enfin des observations
de métastases envahissant et dilacérant
complètement le parenchyme thyroïdien,
sans pour autant être à l’origine d’une hypothyroïdie [9].
19
Thyroïde
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Diagnostic
A l’échographie, les métastases thyroïdiennes apparaissent comme des masses
focales ou infiltrant plus globalement le
parenchyme thyroïdien, hypo-échogènes, hétérogènes. Au scanner ces
lésions sont hypodenses, hétérogènes,
modérément rehaussées après injection
de produit de contraste [38]. La détermination de la valeur standardisée de fixation maximale ou « SUV » (Standardized
Uptake Value) max lors de l’analyse de
l’activité métabolique à la tomographie
par émission de positrons marquée au
18F-FDG pourrait orienter vers la malignité d’une lésion suspecte aux autres
examens d’imagerie, sans pour autant
permettre d’affirmer sa nature secondaire
[39]. Jusqu’au début des années 2000, la
distinction entre lésion primitive et tumeur secondaire de la thyroïde n’était
pas toujours aisée en préopératoire [18].
Lorsque les métastases thyroïdiennes
surviennent sur un terrain de néoplasie
connue, leur diagnostic est généralement
plus facile. Lorsque la métastase est révélatrice, le diagnostic peut rester difficile
[40]. Un piège particulièrement délicat
est représenté par la greffe métastatique
sur un carcinome thyroïdien primitif. Il
s’agit toutefois d’une éventualité rare (à
peine une douzaine de cas décrits) [19].
La pierre angulaire du diagnostic de métastase thyroïdienne est la cytoponction
à l’aiguille fine [21]. Cette technique a
considérablement amélioré le diagnostic
positif métastatique préopératoire dans
une série récente de la Mayo Clinic alliant une sensibilité de 94 % et une spécificité de 100 % [20, 21]. De 0,16 à 0,18 %
des lésions identifiées par cytoponction
de nodules thyroïdiens tout venant sont
des métastases thyroïdiennes dans deux
larges séries récentes [21, 41]. Les difficultés diagnostiques sont inhérentes à la
nature du cancer primitif. Ainsi, le cancer
bronchique épidermoïde est généralement
identifié sans difficulté, tandis que le tiers
des cancers rénaux peuvent faire évoquer
à tort un cancer thyroïdien primitif [21].
Les marqueurs immuno-histochimiques
constituent alors une aide précieuse pour
20
différencier un carcinome thyroïdien
primitif (thyroglobuline, TTF-1, PAX8) d’une métastase (CAIX et CD10 par
exemple pour un carcinome rénal) [21, 41].
Traitement
La prise en charge dépend bien entendu des
circonstances de découverte de la métastase thyroïdienne. Si le cancer primitif n’est
pas connu, le diagnostic de lésion secondaire porté en préopératoire imposera la
réalisation première d’un bilan d’extension
à la recherche de la néoplasie primitive et
pour évaluer sa diffusion métastatique. En
présence d’une maladie néoplasique limitée (par exemple métastases thyroïdiennes
exclusives, comme cela est observé dans
plus de 40 % des cas dans un travail récent
[42]), une thyroïdectomie totale est légitime
compte tenu du caractère fréquemment
multifocal des localisations secondaires intra-thyroïdiennes. Une lobo-isthmectomie
est également pertinente en cas de nodule
isolé, notamment si la métastase est d’origine rénale. En cas de cancer généralisé, la
prise en charge est évaluée au cas par cas
lors de réunions de concertation pluridisciplinaires en tenant compte du pronostic
de la tumeur primitive et des possibilités
thérapeutiques résiduelles (chimiothérapie,
thérapie ciblée, immunothérapie, soins palliatifs …).
Pronostic
Les études permettant de préciser l’impact pronostique de la découverte d’une
métastase thyroïdienne sont rares. Pour
certains, l’évolution naturelle de la maladie néoplasique dépend de l’extension générale de la maladie, l’atteinte thyroïdienne
ne modifiant pas cette donnée [43]. Dans
le travail de la Mayo Clinic, le décès des
patients souffrant de métastases thyroïdiennes survenait en moyenne 6 ans après
la découverte du cancer primitif et 3 ans
après celle des métastases thyroïdiennes
[20]. Les cancers associés à des survies de
plus de 3 ans étaient principalement les cancers du rein (37 %) et ORL (26 %). Pour les
maladies cancéreuses dont l’agressivité de
la tumeur primitive et sa diffusion ne sont
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pas majeures, une chirurgie thyroïdienne
permettrait vraisemblablement d’allonger
la survie d’environ un an [19]. Un quart des
patients ont des survies supérieures à 5 ans
et des observations de survies prolongées
au-delà de 10 ans ne sont pas exceptionnelles.
Le cancer secondaire thyroïdien est rare
dans la pratique clinique, mais il faut
y penser devant tout nodule thyroïdien
apparaissant chez un patient aux antécédents néoplasiques. Dans 1/3 des cas il
s’agit d’une métastase d’un carcinome rénal. La cytoponction de la structure anatomique suspecte permet un diagnostic
étiologique avec une grande sensibilité
et une excellente spécificité. Si la métastase thyroïdienne est généralement synonyme d’une diffusion générale de la
maladie cancéreuse, elle peut être isolée
dans 40 % des cas. Une thyroïdectomie
partielle ou plus volontiers totale permet
alors d’améliorer le pronostic vital, notamment pour les cancers du rein et ORL.
Des survies sur plusieurs décennies sont
décrites.
Marc Klein, Léa Demarquet, Jean-Matthieu
Casse, Georges Weryha
[email protected]
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