NOM DE L`EQUIPE
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NOM DE L`EQUIPE
NOM DE L’EQUIPE ……………………………………………………….……………… N°Portable Equipe ………………………………………………………………………. Mail Equipe ……………………………..……………….………………………. Nom du CAPITAINE ……………….……………………...……..Prénom………………………. Adresse …………………………………………………………………………………………………………………. Sexe : H / F Date de naissance …………………………….. Licencié : oui non Si oui : Numéro de la licence .............................. Si non : fournir un certificat médical le jour de l’épreuve ème Nom du 2 Equipier ...........................................................Prénom………………………………. Adresse …………………………………………………………………………………………………………………. Sexe : H / F Date de naissance ......................................... Licencié : oui non Si oui : Numéro de la licence .............................. Si non : fournir un certificat médical le jour de l’épreuve Nom du 3ème Equipier …………………………………………Prénom …………………………… Adresse ………..........................................………………………………………..…………........……………. Sexe : H / F Date de naissance ………………………… Licencié : oui non Si oui : Numéro de la licence .............................. Si : non fournir un certificat médical le jour de l’épreuve Nom du 4ème Equipier …………………………………………Prénom …………………………….. Adresse ………..........................................………………………………………..…………........……………. Sexe : H / F Date de naissance …………………………... Licencié : oui non Si oui : Numéro de la licence .............................. Si non : fournir un certificat médical le jour de l’épreuve Nom du 5ème Equipier ….………………………………………Prénom………………………. Adresse ………..........................................………………………………………..…………........……………. Sexe : H / F Date de naissance ………………………….. Licencié : oui non Si oui : Numéro de la licence .............................. Si non : fournir un certificat médical le jour de l’épreuve Nous certifions sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur les fiches de renseignements. Nous déclarons ne pas présenter de contre indication médicale à la pratique du VTT dans les conditions des 6 Heures VTT. Nous joignons à notre bulletin notre règlement (par chèque bancaire à l’ordre du RAID des CHAUSSEES) de : . . . . . . . . . . . . . . . € Inscriptions : Equipe de 3 à 5 concurrents : - 12,00 € par participant licenciés FFCC - 20,00 € par participant non licenciés Majoration de 2€ par concurrents pour les inscriptions le jour de l’épreuve. Fait à …………………………… Le ……………………………… Signatures à faire précéder de la mention « lu et approuvé » : pour chaque Equipier Capitaine 2ème Equipier 3ème Equipier 4ème Equipier 5ème Equipier Une confirmation d’inscription de l’équipe sera envoyée à chaque capitaine