Demande de derogation de secteur scolaire école

POLE ACTION EDUCATIVE
Service Education et Scolarité
ANNEE SCOLAIRE 2014/2015
DEMANDE DE DEROGATION DE SECTEUR SCOLAIRE
ECOLE ELEMENTAIRE
ECOLE DE SECTEUR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ECOLE DEMANDEE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM DE L’ELEVE : ……………………………………………………PRENOM : …………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM DE LA PERSONNE RESPONSABLE : ………………………………………………………………………………………………………………………
(PERE – MERE – TUTEUR)
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MOTIF DE LA DEMANDE DE DEROGATION :
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Stains, le
Signature
VISA DE LA DIRECTION
DE L’ECOLE DE SECTEUR
VISA DE LA DIRECTION
DE L’ECOLE DEMANDEE
ATTENTION : LA DEROGATION EST DEFINITIVE POUR TOUT LE CYCLE ELEMENTAIRE
DOSSIER A NOUS RETOURNER MUNI DE JUSTIFICATIFS (LISTE AU VERSO)
IMPERATIVEMENT AVANT LE VENDREDI 4 AVRIL 2014
PIECES A JOINDRE :
- Motif lié à l’emploi : Certificat de travail mentionnant les horaires pour les 2 parents
- Motif lié au mode de garde : Justificatif de garde et quittance de loyer de la nourrice
- Autre justificatif, s’il y a lieu